难治性痛风急性期治疗新的选择

难治性痛风急性期治疗新的选择

病史介绍1患者朱XX，男，43岁2主诉“反复关节红肿热痛8年，加重1月”入院38前，患者饮酒后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，疼痛难忍，伴有活动受限，于外院查血尿酸偏高，诊断痛风，给予秋水仙碱、强的松、美洛昔康等药物治疗，症状缓解。病史介绍

患者症状缓解后未服药，未降尿酸治疗，关节肿痛症状反复，并逐渐累及双侧第一跖趾关节、双踝关节、双腕关节及肘关节，并逐渐出现双足第一跖趾关节、双手近端指间关节痛风石形成。患者关节症状发作时自行服用别嘌呤醇、激素治疗，症状缓解后停药。4月前再次出现关节肿胀疼痛，并有黑便，于外院诊断痛风及消化道出血，给予止痛治疗后好转。1月前再次出现左侧第一跖趾关节、右膝关节、双腕关节红肿热痛，伴活动受限，以痛风收入我科。既往史高血压10年糖尿病8年，口服降糖药降血糖，血糖控制不佳4月前有消化道出血病史，未行胃镜检查

入院查体血压176/112mmhg，体型肥胖，贫血貌，神清合作口腔无溃疡、面部无红斑心肺腹未见明显异常左侧第一跖趾关节、右膝关节、双腕关节红肿，局部皮温高，压痛明显，双侧第一跖趾关节、踝关节、双手近端之间关节及右肘关节可见痛风石形成

辅助检查检查项目结果血常规HGB62g/L，白细胞血小板正常肝肾功AST89U/L,ALT100U/L,肌酐232umol/L，尿酸728umol/L，尿素氮12.1mmol/L，血糖28.1mmol/L，甘油三脂、低密度脂蛋白、胆固醇偏高免疫全套、感染筛查阴性大便隐血血沉CRP阳性88mm/h58mg/L

转入完善辅助检查检查项目结果上腹彩超中度脂肪肝泌尿系彩超双肾多发结石，左肾体积缩小颈动脉彩超双侧颈动脉多发斑块形成双足双膝及双腕关节彩超胃镜检查双足可见多发尿酸盐沉积，右膝关节局部可见尿酸盐结晶，双腕关节积液胃小弯出可见一小溃疡诊断1、慢性痛风性关节炎急性发作，并1）痛风性肾病，慢性肾功不全，氮质血症期2）双肾多发结石3）痛风石形成2、高血压病3级，极高危3、2型糖尿病4、胃溃疡5、双侧颈动脉硬化伴斑块形成6、高脂血症7、脂肪肝

治疗泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mgbid，地塞米松5mgivqd，塞来昔布0.2bid，胰岛素持续泵入，阿托伐他汀钙20mgqn，坎地沙坦8mgqd、氨氯地平5mgqd

治疗矛盾：激素加量，血糖控制困难，胃溃疡，血压新的尝试？

关节红肿热痛缓解不明显，强痛定血糖持续控制不佳

下一步治疗IL-1拮抗剂无此药TNF制剂短期、经济、实惠益赛普

在继续给予泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mgbid，地塞米松5mgivqd，塞来昔布0.2bid，胰岛素持续泵入，阿托伐他汀钙20mgqn，坎地沙坦8mgqd、氨氯地平5mgqd的同时，给予益赛普12.5mgst皮下注射，2天后再次给予12.5mg皮下注射，第二次注射后关节红肿热痛明显减轻，复查CRP44mg/L，ESR50mm/h益赛普显神效

疗效确切第一次注射后第二天，患者关节疼痛明显减轻第二次注射后关节红肿热痛逐渐消退，有轻微隐痛因疼痛缓解，未再继续使用益赛普难治性痛风

refractorygout定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。范围：顽固性高尿酸血症频繁复发慢性滑膜炎症多发进展性痛风石痛风性肾病Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6难治性痛风

refractorygout定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规降降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。范围：顽固性高尿酸血症频繁复发慢性滑膜炎症多发进展性痛风石痛风性肾病Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6

治疗急性痛风性关节炎2012ACR:急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗2012ACR指南推荐急性发作期一线药物有：

-非甾体抗炎药（NSAIDs)

-糖皮质激素（glucocorticoids)

-秋水仙碱(colchicine)对于严重以及顽固的病例，可以联合使用，采用激素＋秋水仙碱；NSAIDs＋秋水仙碱2012，ACR痛风临床诊治指南难治性痛风中的慢性炎症TNFα?。。。难治性痛风

refractorygout定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6

难治性痛风急性发作的治疗一线药物：NSAIDs、秋水仙碱和激素。二线药物：阿片类麻醉药、抗IL-1制剂。难治性痛风石性痛风经一线药物能控制痛风的急性发作痛风急性发作频繁的患者：一线药物治疗仍然不缓解一线药物不能耐受（除了激素依赖外，长期使用激素导致体重增加、血糖难以控制），可参照使用生物制剂。抗TNFα制剂也能有效缓解对常规药物治疗反应不好的难治性痛风患者痛风急性发作，但要严格把握