妊娠合并糖尿病诊治指南

妊娠合并糖尿病诊治指南背景中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9孕前糖尿病（PGDM）的诊断1.妊娠前已确诊糖尿病

or2.妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbA1c≥6.5%,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9孕前糖尿病（PGDM）的诊断不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-91．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG。75gOGTT方法（OGTT

前禁食至少

8h，试验前连续

3d

正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于

150

g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5

min

内口服含

75

g

葡萄糖的液体

300

ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后

1、2h

的静脉血）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠期监测孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测1.血糖监测方法(1)

自我血糖监测

(self-monitored

blood

glucose，SMBG)：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖

7

次，包括三餐前

30

min、三餐后

2h

和夜间血糖；

血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验

1

次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的

GDM

孕妇，在随诊时建议每周至少监测

1

次全天血糖，包括末梢空腹血糖

(fasting

blood

glucose，FBG)

及三餐后

2h

末梢血糖共

4

次。1.血糖监测方法(2)

连续动态血糖监测

(continuous

glucose

monitoring

system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的

PGDM

或血糖明显异常而需要加用胰岛素的

GDM

孕妇。大多数

GDM

孕妇并不需要

CGMS，不主张将

CGMS

作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜间≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c宜<

5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖2.妊娠期血糖控制目标无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3.HbAlc

水平的测定：HbAlc

反映取血前

2-3

个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于

GDM

初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每

2

个月检测

1

次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒

(diabetes

mellitus

ketoacidosis，DKA)

的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5.尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行

B

超检查，了解羊水量。

3．DKA

症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。

4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。

5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。

6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期

3

个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non-stresstest，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。1.血糖监测方法内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标咨询和治疗妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰岛素者HbA1c可<7％妊娠期分娩时机及方式杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9咨询和治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰岛素者HbAlc可<7％杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠期医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM的运动疗法药物治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0胰岛素治疗的时机中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例胰岛素（49%）口服药（0%）饮食（51%）胰岛素饮食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B变化值****HOMA-B变化百分比（%）***东亚GDM，n=39南亚GDM，n=174欧洲GDM，n=286亚洲GDM患者胰岛功能更差Mørkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)张长宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.张长宁等.华西医学;2009,24(11):3045-30462.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699妊娠期可用的胰岛素制剂杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9胰岛素品种CFDA批准的药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素短效胰岛素短效人胰岛素中效胰岛素NPH等长效胰岛素类似物地特胰岛素胰岛素治疗方案：治疗方案：基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血