外科 下肢骨折与脱位

下肢骨、关节损伤

髋关节脱位(HipJointDislocation

)前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。髋关节后脱位机制多由于交通事故后脱位占85%－90%。分类

1、单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小骨片。

2、髋臼后缘有单块大骨折片。

3、髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。

4、髋臼缘及壁亦有骨折。

5、合并有股骨头骨折。髋关节脱位(HipJointDislocation

)临床表现

1.外伤史，巨大暴力

2.疼痛，活动受限

3.患肢短缩、屈曲、内收、内旋畸形

4.可于臀部触及股骨头

5.坐骨神经损伤表现

6.X线髋关节后脱位短缩、内收、内旋畸形髋关节脱位(HipJointDislocation

)治疗：

复位：24－48h内最佳固定功能锻炼髋关节后脱位提拉复位法（Allis法）髋关节脱位(HipJointDislocation

)髋关节前脱位临床表现

1.外伤史，巨大暴力。

2.患肢呈屈曲、外展、外旋畸形。

3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。

4.X线检查治疗髋关节前脱位短缩、外展、外旋畸形髋关节前脱位Allis法复位髋关节脱位(HipJointDislocation

)髋关节中心脱位：伴有髋臼骨折分类

1型单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出骨盆腔可轻可重；

2型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无；

3型髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；

4型爆破型骨折，髋臼全部受累。髋关节脱位(HipJointDislocation

)临床表现

1.外伤史，巨大暴力。

2.后腹膜出血。

3.大腿上端外侧大血肿。

4.可合并腹部脏器损伤

5.X线检查，必要时CT。治疗先处理休克或内脏合并伤保守治疗手术治疗股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，绝大多数患者其骨折线均在囊内，故又称为股骨颈囊内骨折。多发于中、老年患者。骨折不愈合率较一般骨折为高，易发生股骨头缺血坏死等不良愈后股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)解剖概要

颈干角110º－140º

前倾角12º－15º股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)分型Garden分型：

Ⅰ型不完全骨折，无移位

Ⅱ型完全骨折，无移位

Ⅲ型完全骨折，部分移位

Ⅳ型完全骨折，完全移位骨折部位分型：头下型：发生股骨头坏死机会大经颈型基底型股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)分型X线表现分型内收骨折：Pauwells角大于50º，骨折面接触少，不稳定。外展骨折：Pauwells角小于30º，骨折面接触多，较稳定。

股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)Ⅰ型Ⅱ型

Ⅲ型

Ⅳ型Garden分型股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)头下型经颈型基底型股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)临床表现：

1.髋部外伤史

2.髋部疼痛，活动受限

3.屈曲，短缩，外旋畸形股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)治疗：

1.保守治疗：患肢牵引，穿校正鞋。

长期卧床的并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓等力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻、下肢外旋短缩畸形长期牵引可致膝关节僵硬

主用应用于全身状况差，不能耐受手术者

2.手术治疗（闭合复位空心钉内固定，髋关节置换术）1）内收型骨折和有移位的骨折

2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折

3）青少年的股骨颈骨折

4）股骨颈陈旧性骨折，股骨颈骨折不愈合或影响功能的畸形愈合，骨折合并

股骨头缺血坏死和或髋关节骨关节炎。

股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)空心钉内固定的适应症：

头下型的GardenⅠ，Ⅱ型基底型骨质较好

55岁以内的股骨颈骨折骨扫描提示股骨头有血运患者配合治疗大大增加愈合率没有报导增加头坏死率仍有较高的中远期坏死率股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)头下型,GardenI型股骨颈骨折，空心钉固定股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)髋关节置换术的适应症：

70岁以上头下型GardenⅣ型,部分II.III型

55岁以上部分GardenⅢ.IV型骨质疏松者髋关节置换术的优点：

消除了骨折不愈合和股骨头坏死的可能可以早期下地活动减少了长期卧床的常见并发症股骨颈骨折(FemoralNeckFracture

)头下型,GardenⅣ型股骨颈骨折，全髋关节置换术股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFracture）解剖概要：粗隆间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪力最大的部位；且为骨质疏松好发部位。（股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性）分型:Evans分型AO分型Evans分型

Evans分类

I型：单纯转子间骨折Ⅱ型：有移位、小转子撕脱骨折

股骨矩完整Ⅲ型：有移位、小转子骨折、股骨矩累及Ⅳ型：大小转子粉碎骨折V型：反转子间骨折、股矩破坏股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFracture）临床表现：

1.髋部外伤史

2.髋部疼痛，活动受限

3.短缩，外旋畸形股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFracture）治疗:保守治疗手术治疗

1.闭合复位DHS（DynamicHipScrew）内固定术

2.闭合复位PFN（ProximalFemoralNail）内固定术

DHSPFN股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFracture）股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFracture）股骨干骨折指转子下至股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁好，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间较长。周围有丰富的肌肉组织，血液供应丰富，为骨折愈合提供了较好的环境。肌肉的牵拉作用，阻碍骨折复位并使之产生较大的移位倾向，给治疗带来诸多不便。股骨干骨折（FemoralShaftFracture）儿童期，可出现青枝骨折。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3骨折和1/3骨折。各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。上1/3：近段前、外，远段上、后移位中1/3：重叠移位，向外成角下1/3：远段向后移位股骨干骨折（FemoralShaftFracture）临床表现:1.外伤史

2.大腿肿胀、皮下瘀斑。

3.局部出现成角、短缩、旋转等畸形。

4.注意检查肢体血运与感觉

5.失血性休克表现

6.X线检查股骨干骨折治疗牵引石膏外固定内固定股骨干骨折（FemoralShaftFracture）治疗:手术治疗（指征）

1.保守治疗失败；2.同一肢体多处骨折；3.血管神经损伤4.老人骨折5.陈旧骨折畸形愈合；6.开放骨折股骨干骨折，髓内钉内固定股骨干骨折（FemoralShaftFracture）股骨干骨折，板钉固定儿童股骨干骨折，外固定架固定髌骨骨折（PatellaFracture）解剖：

髌骨是人体最大的籽骨，参与构成伸膝装置，并与股骨髌面形成髌股关节。病因：

直接暴力股四头肌强烈收缩髌骨骨折（PatellaFracture）临床表现:

1.外伤史

2.膝前方肿胀，压痛

3.膝关节活动障碍

4.X线检查手术适应症

1有移位的髌骨横形，斜形骨折

2粉碎性髌骨骨折，关节不平整

3外固定失败或者畸形愈合影响功能的手术种类

克氏针张力带内固定记忆合金髌骨爪髌骨骨折（PatellaFracture）髌骨骨折，张力带固定髌骨骨折（PatellaFracture）髌骨骨折，记忆合金技术膝关节半月板损伤解剖：供血特点、内C外O、盘状半月板功能：1稳定2缓冲3润滑4协同损伤机制膝关节半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量半月板损伤类型临床表现与诊断：急性期剧痛、伸不直、关节积血、晚期疼痛、活动弹响可有交锁、关节间隙压痛、麦氏实验、研磨实验、蹲走实验现仍需MRI或关节镜确诊治疗：石膏固定内镜手术胫骨平台骨折（TibialPlateauFracture）病因分类:

1.单纯胫骨外髁劈裂骨折。

2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折

3.单纯平台中央塌陷骨折。

4.内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。

5.胫骨内、外髁骨折。

6.胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。胫骨平台骨折（TibialPlateauFracture）治疗原则：

应尽量使关节面解剖复位，恢复关节面的完整手术适应症1开放性胫骨平台骨折以及合并血管神经损伤2明显移位的单髁骨折和有移位的双髁骨折3合并胫骨干骺端的骨折以及有关节平面塌陷的骨折手术种类

1接骨板螺钉内固定2拉力螺钉内固定3LISS胫骨平台骨折（TibialPlateauFracture）胫腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）解剖：胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。胫骨的营养血管从中上1/3交界处进入骨内，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。胫腓骨干骨折特点：

1.多为开放性骨折2.易合并发感染3.中下1/3骨折易发生延迟愈合或不愈合4.常有胫前软组织缺损和骨外露5.易并发骨筋膜室综合征直接暴力

胫腓骨在同一平面骨折

间接暴力腓骨骨折高于胫骨骨折面胫腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）治疗：胫腓骨骨干骨折治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定：①手法复位失败；②严重粉碎性骨折或双段骨折；③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折手术适应症

1开放性胫骨骨折2胫骨骨折合并血管神经损伤的3胫骨骨折合并骨筋膜综合征的4胫骨骨折有旋转移位、缩短移位的手术种类1接骨板螺钉固定2髓内钉内固定3外固定架固定胫腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）AO板钉固定胫腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）髓内钉固定踝部骨折（AnkleFracture）解剖：

胫腓骨远端组成踝穴并与距骨构成关节内侧副韧带外侧副韧带（距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带）下胫腓韧带，又称胫腓横韧带踝部骨折（AnkleFracture）分型：

AO分型

A型韧带联合平面以下腓骨骨折

B型韧带联合平面腓骨骨折

C型韧