手术患者身份确认及手术部位标识的执行管理

手术患者身份确认及手术部位

标识的执行管理第一页，编辑于星期三：十点四十八分。国外十大医疗事故---四起为手术错误

搞错对象的侵入性心脏电生理研究……一年内三次脑科手术做错部位……外科医师在截肢手术中截错了腿……切除手术中错误地将健康肾摘除……第二页，编辑于星期三：十点四十八分。国内亦经常发生手术部位错误2003年12月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏病需做心脏修补手术的4岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需做摘除手术的5岁儿童刘某却做了心脏修补手术。2007年5月，某市医学院附属医院接错病人，对一兰尾炎患者施行了肝部分切除术。第三页，编辑于星期三：十点四十八分。《ArchivesofSurgery》2006年报道：在美国，每年大约发生1500-2500例手术部位错误事件。对1050名外科医生的调查问卷显示：21%医生承认在他们的职业生涯中至少发生过一起手术部位错误的事件。

第四页，编辑于星期三：十点四十八分。全世界据统计：目前每年实施的大手术为2.34亿例

每年有将近100万人在接受了一次大手术后死亡，包括手术后病人。第五页，编辑于星期三：十点四十八分。台大医学院调查以查检、开放的问卷方式收集资料，调查2003底-2004年初的手术情形，结果发现手术前准备的不完整率达2.2%。包括以下各项：

1、没有手术同意书。

2、X光片等影像资料不全。

3、病人手圈没戴上。

4、旧病历没准备。

5、饰品╱假牙╱附属物品没有摘除。

6、没有让病患禁食。

7、没有检验报告。第六页，编辑于星期三：十点四十八分。国内医学管理专家分析原因1、给患者及家属增加痛苦2、给医院带来极大的负面效应3、带来经济损失4、给医疗界造成不良的影响5、社会对医院的不信任1、麻醉体位改变2、读片导致的视觉误差3、老人、小孩及意识不清者不能正确地主动说出自己的信息4、非电子病历书写字迹潦草时易造成核对错误等第七页，编辑于星期三：十点四十八分。患者的VS：手术前三思八问一思：关于手术决定，你应该了解……

一问：我为什么需要动手术？

二问：如果我不动手术会怎么样？

三问：有没有其他的治疗选择？二思：关于手术本身，你应该了解……

四问：我需要哪一种类型的手术？有哪些可能的并发症？

五问：我需要哪一种类型的麻醉？有没有专业的麻醉医师全程照护？

六问：谁会执行这项手术？他的资历怎么样？

三思：并于动完手术之后的情形，你应该了解……

七问：手术后多久，我才可以回复正常的作息？

八问：我对于这个手术还有哪些疑问？

第八页，编辑于星期三：十点四十八分。三分制度

七分执行调查：70%差错事故发生原因违反查对制度制度落实了吗？第九页，编辑于星期三：十点四十八分。九项患者安全解决方案2007年5月2日世界卫生组织推出：

●看似一样、听似一样的药物名称

●患者移交过程中的信息沟通●在正确的身体部位进行正确的程序操作

●控制浓缩电解质溶液●在治疗转换时保证药物的准确性●避免导管和管子连接错误●一次性使用注射器械●改善手部卫生，预防卫生保健相关感染第十页，编辑于星期三：十点四十八分。第十一页，编辑于星期三：十点四十八分。2009年CHA患者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全

第十二页，编辑于星期三：十点四十八分。美国医院评审标准（JCI）手术前病人核对的目的是：1、确认正确的病人、正确部位、正确的操作；2、确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，并有核对标示；3、确定需要的特殊仪器和/或置入器械已准备就绪。在预防措施中最关键的流程包括：1、标记手术部位；2、手术准备前确认；3、手术开始前进行TimeOut；4、病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。国际病人安全目标1、准确确认病人身份2、改善医务人员之间的有效交流3、改进高危性药物的使用安全4、确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术5、降低院内感染的风险6、降低病人跌倒/附床导致伤害的风险第十三页，编辑于星期三：十点四十八分。JCI标准：

邵逸夫医院2008年1月1日执行★外科手术流程中有这个环节：手术前一天，手术医生必须和护士一起，到病房对患者的手术部位进行标识；病人进入手术室后，在其麻醉前神志清醒时，当主刀医师示意“Timeout”，手术室所有在场的医生、护士、麻醉师都要暂时停下手中的工作，一起核对病人姓名、病历号、手术名称、部位等，无误后才能开始手术。第十四页，编辑于星期三：十点四十八分。协和医院2009年4月份

推行手术病人人“Time-out”

北京协和医院：

▲八点前，患者被接入手术间。

▲八点：麻醉医生、手术医生和巡回护士一起走到患者床边：

1、麻醉医生手里拿着一张《手术安全核对表》开始提问，内容涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等，

2、手术医生逐一回答

3、巡回护士对照病历逐项核对后也一一回答。

第十五页，编辑于星期三：十点四十八分。《手术安全核对表》规定：1、手术病人要在实施麻醉前、手术开始前、患者离室前等三个时段完成三次完整的核对工作2、手术团队必须“Time-out”（术中暂停），暂停手中工作，专心进行核对。3、核对的关键是保证“正确的患者、正确的部位和正确的术式”。

“我们正在改变协和1200名医生的习惯”第十六页，编辑于星期三：十点四十八分。天津市某人民医院手术部位确认图表

1、访视护士于手术前1天带访视单和手术部位确认图表(见图)到病房看望手术病人，填写访视单2、如果手术过程包括左/右侧、多组织(手指/脚趾)或多水平(即脊柱手术、颈、胸、腰),访视护士和医生必须标明手术部位。3、标记分别标在手术部位确认图表和病人身体相应的手术部位上,且标记不能拭除4、此项工作由医生、护士和病人共同参与。第十七页，编辑于星期三：十点四十八分。手术患者身份确认、手术部位

标识的执行管理第十八页，编辑于星期三：十点四十八分。医院制度执行管理目的：将组织已制定的规章制度、流程、规定落实到医务人员具体的工作行为中。

手术患者身份确认

手术部位标识住院病人急诊病人第十九页，编辑于星期三：十点四十八分。建立适应本医院需求的制度流程关键信息关键环节关键人患者身份识别制度（2007）患者安全措施具体实施要求（2007）围手术期病人安全管理规定（2007）手术病人接送管理制度（2008）手术科室管理补充规定（2008）外伤急诊手术病人输血流程（2009）手术部位标识及手术病人身份识别制度与流程（2009年7月）第二十页，编辑于星期三：十点四十八分。关键信息：即：病人姓名、住院号、手术名称、手术部位标识（左右）。关键人：即病人、病房医生、护士、麻醉医师、手术室护士、手术室员工。关键环节：即交接环节、核对环节、转运环节。

体现在：手术部位标识流程手术病人身份识别流程输血流程手术室与病房、与ICU交接的项目及交接文书病房手术病人交接流程抓住关键点第二十一页，编辑于星期三：十点四十八分。一、确认病人身份无误2009年患者安全目标：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别的准确性（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通（三）完善关键流程的患者识别措施（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度第二十二页，编辑于星期三：十点四十八分。患者身份识别制度1、各病区对手术、神志不清、无自主能力的重症患者应使用“腕带”做为各项诊疗操作前辨识病人的标志。2、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。3、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用纸质“腕带”标识，写明病人的床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术部位、手术名称。与手术室护士共同核对。病人回病房麻醉清醒后，由手术室护士与病房护士共同核对。4、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。5、急诊科、ICU在与病区交接时，护士对上述病人应认真核对腕带标识是否与病历相符（包括床号、姓名、年龄、性别、科别），并在护理记录单上做好记录与签名。6、产科、新生儿重症监护室（NICU）、儿科病房，针对无自主能力的婴儿应给腕带标识，内容包括婴幼儿姓名、性别、床号、科别、父母姓名。转科时应认真核对，并在护理记录单上记录并签名。7、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。8、红色用于有过敏史病人，兰色用于无过敏史病人第二十三页，编辑于星期三：十点四十八分。注意！！！

1、腕带一般应佩戴在病人手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。2、腕带上应注明病人的住院号、病区、床号、性名、性别、过敏史等个人信息。3、在对病人实施任何检查、操作前或转运前应核对腕带，确认病人身份。腕带如有遗失或损坏，必须立即重新佩戴：

1、佩戴腕带前，应仔细核对病人病历2、对意识清醒的病人，要求病人口头证实自己的姓名。3、对无法沟通的病人，应请在场的家属证实病人的身份。第二十四页，编辑于星期三：十点四十八分。1、在护理危重、昏迷、老年、儿童时要根据病情分别采取防护措施，确保病人安全。

7、昏迷病人、无自理能力的病人（婴幼儿、精神及智力障碍）、无语言能力者都需配戴腕带，由主班护士填写，床位护士核对后配戴于手腕上，松紧以容纳2横指为宜，直至病人病情稳定，能正常语言交流后方可拆除。8、常规手术病人腕带由主班填写，白班床位护士核对，小夜班护士在做好术前准备后必须亲手给病人配戴；急诊手术病人腕带由值班护士填写并经第二人核对后配戴。由手术室护士与手术医生核对确认后方可手术。第二十五页，编辑于星期三：十点四十八分。围手术期病人安全管理规定

一、确认手术病人无误二、确保手术部位正确三、确保用药安全。四、确保输血安全。五、保持皮肤完整。六、确保转运安全。七、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内

第二十六页，编辑于星期三：十点四十八分。围手术期病人安全管理规定

一、确认手术病人无误：1、术前1日，责任护士应遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间）。2、经查对无误后，进行术前准备，并在患者手腕上戴上腕带。3、遵医嘱备好术前用药、术中带药并与下一班交接，确保病人术前用药、术中带药到位无误。如有备血，还应核对血型等信息。4、严格执行查对制度。（1）患者接手术室前，值班护士与手术室人员持手术通知单及病历共同核对手术患者的腕带信息等，询问是否禁食、大小便，术前用药是否执行。清点所带物品。（2）病人接入手术室送入所安排的手术间，巡回护士再次核对病人信息。（3）麻醉前、手术开始前由手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对病人有关信息。第二十七页，编辑于星期三：十点四十八分。围手术期病人安全管理规定

二、确保手术部位正确：1、医生填写手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。2、放置体位前，手术医生与巡回护士必须查看病历、X线片等，认真核对手术部位。对清醒病人，可直接询问病人。3、手术开始前，手术者再次核对X线片等，以杜绝手术部位错误。第二十八页，编辑于星期三：十点四十八分。围手术期病人安全管理规定

四、确保输血安全：1、输血前交叉配血报告必须由巡回护士与麻醉医师共同核对无误，并在配血单上签名后方可使用。2、严格执行输血三查八对制度。3、输血过程中注意速度，保持通畅，观察有无反应。4、两次输血间隔，用生理盐水冲净。5、用过的血袋放在固定位置，以便查对。……七、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内：手术开始前洗手护士和巡回护士认真清点物品，做好记录并签字。第二十九页，编辑于星期三：十点四十八分。第三十页，编辑于星期三：十点四十八分。手术病人接送管理规定

第三十一页，编辑于星期三：十点四十八分。接手术病人的规定（一）病房护士接到手术医嘱后，应及时、准确录入手术医嘱，遵医嘱实施术前准备，包括配血、胃肠道准备、皮肤准备、药物过敏试验等，并向病员交待术前注意事项。术前一日22：00前值班护士给病员系上腕带，下一班护士复核腕带信息。（二）大夜班护士需在病人手术日6：45之前准备下列内容：1、督促病人做好手术前的准备，将贵重物品、假牙、锐器等物品除下并交与家属妥善管理，穿好病员服，提醒病人排便排尿，查看术前用药有无执行，术前胃管有无放置等。2、嘱病人或家属准备好术中所需的各种影像资料：X线片、CT片、MRI等。3、病人的病历、影像资料、术中带药、术后使用材料，放于治疗室指定地点。（三）住院医师需在手术前一日晚21：00之前做好下列准备：1、查看HIV化验单、血型、药物过敏试验结果，手术前各项检查能否符合术前准备要求，麻醉术前访视有无补充要求，病情有无特殊变化等。2、查看手术审批书、知情同意书有无签名、手术部位皮肤准备情况，如有不符合要求的情况，及时通知手术室、麻醉科取消次日手术安排。（四）手术室根据手术通知单到病区接手术病人，应严格执行手术病人查对制度，与病区值班护士到病人床边共同核对病人腕带信息，询问病人是否禁食，嘱病人排空大小便。核对病历中HIV化验单、手术同意书等。准确无误后方可接走病人；接台手术则由病区护士长安排护士负责核对病人信息。（五）每天第一台择期手术病人于7：45到达手术室。手术室人员需携带手术所需物品，如病历、影像资料等，将病人接入手术室并安排在指定的房间，与巡回护士当面交班确认无误后，方可离开。（六）病人接离病房后，由床位护士备好麻醉床及术后护理用物，如吸氧用物、吸痰用物、引流袋、心电监护仪等。第三十二页，编辑于星期三：十点四十八分。手术后病人的护送规定（一）护送手术后病人：1、手术后需进入麻醉恢复室观察的病人，由手术医生、麻醉医师、护士、接送工友负责护送。2、重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的病人，需从手术室直接送入重症监护病房，由手术医生、麻醉医师、护士、接送工友负责护送。3、手术后需直接送入病区的病人，由麻醉医师、手术术人员负责护送。4、麻醉恢复室内病人需直接送入病区时，由麻醉医师、麻醉护士负责护送。5、麻醉恢复室内病人需送入重症监护病房时，由麻醉医师、麻醉护士、接送人员负责护送。（二）当术后病人送回病房后，由床位护士/值班护士接待病人，安排病人安全返回病床。如床位护士暂不在，则由主班第一时间指定护士接病人。（三）病区护士应严格执行交接班制度，仔细交接病情、术后注意事项、各种管道、皮肤情况、病区带物。在交接过程中发现有疑问时，应及时与手术室联系，明确责任。第三十三页，编辑于星期三：十点四十八分。接送病人中的安全防护

一、防止接错病人接病人时，应凭病人的手术通知单或电脑打印单至病房，与病房护士共同核对病人的姓名、病区、床号、住院号、手术名称及手术时间。接病人至换床间后更换对接床，必须与手术区护士认真交班，包括病人的姓名、病区、床号、住院号等，送到指定手术间。二、防止送错病人1、与手术部护士严格交班，与麻醉医师正确护送病人至病房。2、遵守接送制度，运送途中不得停留、大声谈笑，安全运送病人。第三十四页，编辑于星期三：十点四十八分。手术科室管理补充规定手术科室每周安排一天上午作为学习日，当天不得安排手术。手术通知单：择期手术通知单于手术前一日11：30前送达洁净手术部。未能及时送达通知单的由麻醉科、洁净手术部灵活掌握，合理安排。术前准备及麻醉前访视：手术医师应认真进行手术前准备，并通知病人及家属在手术前一天下午在病房等候麻醉医师访视。麻醉医师对择期手术病人于手术前一日15：00后去病房访视，填写麻醉前访视单。住院总医师负责进一步完善病人术前的管理，如当日住院总医师轮休，当日值班医师负责此项工作。进一步检查、完善手术前检查。检查当日麻醉前访视单，完善不全项目，并于当日21：00反馈到麻醉科。检查知情同意书、手术审批书。对于发现的问题及时通知病区医疗组长，必要时汇报科主任。洁净手术部负责7：45前将每天第一台择期手术病人接到洁净手术部；手术医师8：15开始洗手，8：30前开始手术。麻醉科确保手术在8：30开始。手术医师在手术完毕，通知麻醉科手术人员顺序。对于手术中出血量，手术者与麻醉者商量后由手术者决定，应以客观事实为准绳。如有争议报医务处。手术小结、手术知情同意书及手术前一日手术医嘱，麻醉方式难以确定时写“会诊麻醉”。病人运送流程：见相关规定。常规检查：三大常规、ECG、B超、胸片、肺功能检查。各科应设定常规检查项目，充分考虑病情需要及举证倒置的需要。围手术期管理：由手术医疗组具体负责，住院总医师负责督察及完善。跟台器械人员应到化试耗材采购中心办理“洁净手术部临时出入证”。手术中使用的耗材按医院“医用耗材管理规定”执行。各科应认真界定急诊手术范围和接台、急诊让台及腔镜、胆道镜、超声刀、c臂机使用原则等相关科室管理规定，出现矛盾时由科主任处理。第三十五页，编辑于星期三：十点四十八分。二、确保手术部位正确右手标识左侧小腿标记第三十六页，编辑于星期三：十点四十八分。手术患者标识及术侧标示在骨关节外科的应用

选择400例骨科择期手术患者进行标识及对术侧进行标示方面的研究，选择上肢损伤、上肢疾患、下肢损伤、下肢疾患、手外伤及足外伤的择期手术患者。设实验组和对照组各200例，实验组使用腕带及美蓝标示第三十七页，编辑于星期三：十点四十八分。实验组责任组护士根据医嘱及病历核对患者床号、姓名、手术时间及手术部位，书写腕带上的信息并将信息内容记录在登记本上。责任组护士到患者床边，让病人主动说出床号、姓名、手术时间及手术部位，对无法沟通的病人应请在场的家属证实病人的身份及病变部位。再次核对信息后，将腕带按手术要求分别系在左腕、右腕、左踝、右踝部位。用棉签蘸美蓝注射液按手术要求，分别在左前臂、右前臂、左小腿、右小腿腕带上方5cm处标示3*3cm的“V”形标志。由手术医生确认，由主班护士再次核实。告知并警示患者及家属不要去除或调换腕带的位置，不要在腕带上涂画。如遗失，及时告知护理人员。不要涂擦手术部位标示。小夜班及大夜班护士再次核对患者床号、姓名、手术时间、手术部位及腕带信息。接患者进手术室前，病房护士与手术室护士共同核对患者病历、登记本、腕带信息、手术部位标示，确保无误。患者接入手术室后，由手术者、麻醉医生、手术室护士同时共同核对手术患者姓名、腕带信息、手术部位、影像资料及手术部位标示，准确无误后开始手术。第三十八页，编辑于星期三：十点四十八分。结果实验组和对照组各200例。出现20例确认手术病人与辨识病人术侧风险问题。20例确认手术病人与辨识病人术侧风险问题分析（n=20）第三十九页，编辑于星期三：十点四十八分。骨科三病区

手术患者标识及手术部位标识登记本第四十页，编辑于星期三：十点四十八分。手术部位标识及手术病人

身份识别制度一、手术病人身份核对包括了术前患者资料和手术信息的核对、手术部位的标记和手术开始前的“手术开始前核对”三部分。……三、手术部位的标记及核对：（一）手术部位的标记适用于下列情况：1、具有左、右双侧的组织、器官手术，如：肺、卵巢手术等2、四肢手术如手指、脚趾手术3、具有不同平面的手术，如脊柱手术（二）禁忌：早产儿，因为他们的皮肤发育未成熟，手术标记可能在他们皮肤上留下永久的类似纹身的痕迹，手术部位不作标记。第四十一页，编辑于星期三：十点四十八分。手术部位标识：以直线、叉、勾表示全子宫切除术胆总管切开取石术第四十二页，编辑于星期三：十点四十八分。左硬膜外血肿肝脏手术腹腔镜手术大隐静脉手术第四十三页，编辑于星期三：十点四十八分。手术前：1、手术医生核对病人身份与手术部位，进行手术部位标记，2、病房护士负责手术病人腕带准备、配戴，核对病人信息、手术部位标记手术日：手术室根据手术通知单接手术病人，并与病房护士做好详细交接：病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、手术时间麻醉医师、手术室护士进行“手术病人核对”，内容包括：