脑出血护理查房课件

脑出血护理查房内三科徐莹洁2016年3月27日脑出血护理查房-311内容汇报病历1护理诊断2护理措施及评价3健康教育45脑出血相关知识2脑出血护理查房-311汇报病历231入院情况病史辅助检查4病情进展与诊疗3脑出血护理查房-311病史

患者吴喜英，女性，82岁，农民，因“被发现躺在地上一小时余”入院，患者家属于一小时前发现患者躺在地上，旁有呕吐物，患者言语不清及右侧肢体活动失灵，家属遂急呼120，急诊行头颅CT后于2016年4月19日19:18拟“脑出血”收住我科。既往史：呈既往有高血压病史十余年，平时服用复方利血平；有左眼外伤史，视力下降。4脑出血护理查房-311入院情况

来时查体：嗜睡状，精神差，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约3.0mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌张力增高，肌力0级，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧巴氏征阳性。测量生命体征：T:36.5℃，P60次/分，R20次/分Bp190/90mmHg。5脑出血护理查房-311辅助检查：头颅CT：4.19左侧脑出血破入脑室系统，4.20左侧丘脑出血破入脑室复查，颅内多发腔梗，脑白质变性。床边心电图提示窦性心律、T波变化。血常规：白细胞计数6.46*10^9/L，中性粒细胞比率91.10%，血红蛋白114.0g/L，血小板计数111*10^9/L,生化全套：肝肾功能、心肌酶谱正常，电解质：钠134.5mmol/L，葡萄糖7.44mmol/L；凝血四项正常，D-二聚体679.00ng/ml4.22复查血糖、糖化血红蛋白正常。脑出血护理查房-311病情进展与诊疗4.1919：30予脱水降颅压（甘油果糖）、营养脑细胞（奥拉西坦）、护胃（泮托拉唑）、补液、心电监护、保留导尿等对症处理，医嘱予一级护理、病危、测神志、瞳孔、血压Q4H。患者呈嗜睡状，夜间时有乱语。4.2018：30患者低热37.5℃，无咳嗽咳痰，予温水擦浴。4.2108：00患者体温恢复正常。医嘱予停病危，改病重，测血压Bid。4.2409：00患者神志转清，对答切题，夜间安静入睡无乱语，但精神仍差，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力肌张力正常。入院后患者家属一直给予无渣流质饮食，故大便一直未解。4.2608：00复查电解质：钾3.34mmol/L,钠132.8mmol/L，医嘱予浓氯化钠10ml、氯化钾10mlTid口服。4.2620：00患者诉腹胀，医嘱予开塞露40ml纳肛后，解大便一次。7脑出血护理查房-311护理诊断（1）脑组织灌注异常：与颅内压升高、使用脱水剂有关（2）自理能力缺陷：与绝对卧床，偏瘫有关（3）营养失调：低于机体需要（4）语言沟通障碍：与血肿压迫语言中枢有关（5）有误吸的危险：与呕吐有关（6）便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关（7）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（8）潜在并发症—再出血、脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染(9)焦虑：与突发疾病、偏瘫、言语功能障碍及绝对卧床有关（10）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关脑出血护理查房-311护理措施及评价9脑出血护理查房-311P1:脑组织灌注异常I:1.绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。

2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢。3.告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。

4.予持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧状态。

O：患者病情控制稳定，神志由嗜睡转为清楚。10脑出血护理查房-311P2:自理能力缺陷I：1.保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼。2.协助做好一切生活护理（口腔护理、会阴擦洗、皮肤护理及喂饭等）。O：患者下肢肌力从0级恢复至I级。11脑出血护理查房-311P3:营养失调I：1.给予高蛋白、高维生素、高纤维素、高热量、低盐低脂软食，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。特别要限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。

2.密切监测电解质，防止电解质紊乱。O：患者已进食流质和半流质高蛋白、高热量、低盐低脂食物，少食多餐。

4.25复查电解质提示：血钠血钾略低于正常值，应遵医嘱予口服补钾补钠。4.27复查电解质结果未归。12脑出血护理查房-311P4:语言沟通障碍I：加强语言康复训练，鼓励病人大声说出来，多说多练，克服自卑羞涩的心理，树立病人的自信心，以促进神经功能的早日恢复。O：患者从乱语到对答切题。13脑出血护理查房-311P5:有误吸的危险I：保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头偏向一侧，防止呕吐物反流引起误吸。O：患者未出现窒息现象。14脑出血护理查房-311P6:便秘

I：1.多食粗纤维食物，保证足够的饮水量，做腹部环形按摩。

2需要时用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。

O：4.26.20：00予开塞露40ml纳肛后，大便已解。15脑出血护理查房-311P7:有皮肤完整性受损的危险：I：保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，建立翻身卡，Q2H翻身，受压处加以保护，使用气垫床，防止压疮。O：患者全身无压疮。脑出血护理查房-311P8:潜在并发症—再出血、脑疝、上消化道出血、泌尿系感染、肺部感染I：1.密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，观察呕吐物的颜色，及早发现再出血、脑疝、上消化道出血的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。

2.做好会阴护理，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。

3.翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。O：患者未发生再出现、脑疝、上消化道出血、泌尿系感染、肺部感染。脑出血护理查房-311P9：焦虑P10：知识缺乏I：1.主动关心病人与家属，耐心介绍病情相关知识及预后。

2.消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，采用文字、图片、对比以往病例预后等多种形式，树立患者及家属战胜疾病的信心，积极配合抢救与治疗。O：患者家属对疾病相关知识有一定的了解，患者及家属对预后表示接受，情绪稳定。脑出血护理查房-311健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。4.生活规律，注意劳逸结合。19脑出血护理查房-311脑出血相关知识11223344

定义病因及发病机制临床分类及表现治疗要点20脑出血护理查房-311定义脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅。21脑出血护理查房-311病因1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。脑出血护理查房-311发病机制脑出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死危险因素用力、情绪激动时23脑出血护理查房-311临床分类根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位①壳核出血：较为常见的出血部位，系豆纹动脉的破裂出血所致，约占50%~60%。②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。（3）脑干出血：绝对部分是脑桥出血，约占脑出血的10%。（4）小脑出血：约占脑出血的10%（5）脑室出血：约占脑出血的3%~5%脑出血护理查房-311临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。典型的基底节出血可出现“三偏征”丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，生命危急。小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失调。额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。25脑出血护理查房-311治疗要点治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速