前列腺癌根治性局部治疗后PSA升高状况的临床处理策略课件

董治春泌尿一科前列腺癌根治性局部治疗后PSA升高状况的临床处理策略讲述内容概述患者何时处于PSA升高的临床状态？通过影像学或其他检查来明确PSA升高提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？预测是局限性肿瘤还是全身复发以及用以判断预后的模型？处于PSA身高临床状态的患者的治疗策略？小结概述概述由此，临床处理集中在两个关键问题上。第一是：判断升高的PSA是否表示肿瘤尚局限在前列腺或前列腺窝，而可以通过进一步局部治疗消除；是否表示同时出现全身转移，仅通过局部治疗不能有效控制；还是同时出现了局部复发和全身转移。第二是如何区分高危和低危病人，并判断出现临床重要事件的可能性，其包括在原发部位出现不能消除的复发，出现可发现的转移病灶或肿瘤导致的死亡。患者何时处于PSA升高的临床状态？患者何时处于PSA升高的临床状态？患者何时处于PSA升高的临床状态？鉴于以上所述，ASTRO正在考虑中的定义包括:两次记录下的PSA升高，且PSA值至少超过0.5ng/ml;升高后PSA值要超过PSA最低谷值2ng/ml;PSA绝对谷值加2ng/ml;在目前最小值上加2ng/ml。1、Taplin，2002.影像学检查明确PSA升高提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？影像学检查明确PSA升高提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？

根据定义，可以在影像学检查上明确发现肿瘤转移的患者应属于临床转移、无去势治疗的肿瘤，不再属于单纯PSA升高状态。要证实患者真正处于没有影像学可发现转移肿瘤的PSA升高状态，需要进行分期评估。但是，骨扫描和腹腔、盆腔CT扫描等传统检查方法由于在检测早期转移性肿瘤方面敏感性不高，其实际应用价值有限。

骨扫描：骨髓部位或小于0.4cm的转移由于没有影响到骨质代谢，骨扫描中无法测出。在大多数病例中，在骨扫描发现有转移性病灶之前PSA常已明显高于20~30ng/ml的水平1。而且骨扫描发现的异常，也可能是由于外伤、感染或炎症等引起的同位素吸收而被误以为是转移。CT扫描：CT扫描并非检测转移灶的理想方法，因为CT的检测分辨率下限为0.5cm，而且使用CT很难区分瘢痕组织和纤维化的肿瘤组织。CT也缺乏特异性，扫描发现的一些异常更多的是纤维化组织或瘢痕而不是肿瘤。另一个原因，在许多病例中，即使出现了进展性的骨扫描，仍可以不出现软组织肿瘤。MRI扫描：使用直肠线圈和盆腔特异接收方法的MRI可以显示在前列腺窝和膀胱周围的复发病灶。这种方法可以确认通过常规的前列腺窝盲穿不能取到标本的病灶位置，因此对于明确局部肿瘤复发的位置以及指导穿刺活检都有作用。经直肠超声也正被研究用来明确患者放疗后的肿瘤残余情况。PET扫描PET-CT是研究用来明确隐匿的转移灶和局部复发肿瘤的另一个热点领域。但是目前PET扫描发现的异常还不能看作是患者出现转移或是局部肿瘤残留的证据。

ProstaScint扫描ProstaScint扫描是目前唯一被美国FDA批准用于检测早期前列腺癌患者是否存在隐匿性转移病灶的方法。不过它对处于PSA升高状态的患者的作用仍在研究中。这种方法的原理是使用一种以前列腺特异性膜抗原（一种表达在正常前列腺组织和前列腺癌的Ⅱ型跨膜糖蛋白）的内结构域为靶点的鼠抗原——7E11。但是抗前列腺特异性膜抗原的抗体也可以在肠道、肝、肾及其他一些正常组织中被吸收，所以有部分假阴性和假阳性。临床表现排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、（骨转移居多）：骨痛、骨折、四肢感觉异常1、早期2、肿瘤进展期3、转移灶表现多数无明显临床症状，多为体检偶然发现诊断直肠指检大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断有重要价值。指诊可发现前列腺质地坚硬，表面不规则诊断诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法诊断经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS）能初步判断肿瘤的体积大小，但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法诊断前列腺穿刺活检临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断前列腺穿刺指征直肠指检发现结节，任何PSA值

B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSAPSA＞10ng/ml诊断CT：CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期磁共振：对前列腺癌的诊断明显优于CT，MRI可显示肿瘤是否穿透包膜，侵入周围组织，以及淋巴结转移、骨转移等。ECT：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶。全身骨显像检查有助于前列腺癌准确的临床分期分期分期系统病灶范围直肠指检及影像学未发现（偶发癌）局限在包膜内可扪及（包膜内癌）穿透包膜，侵及邻近组织（包膜外癌）局部淋巴结或远处转移（扩散癌）Whitmore-JetwettA期B期C期D期TNMTx、T0、T1T2T3T4分期治疗前列腺癌的治疗方法很多，包括随访观察、根治性前列腺切除、内分泌治疗、放疗、化疗等具体选择治疗方案应根据患者的年龄、全身状况、临床分期、Gleason评分等因素选择决定治疗治疗86~98％的前列腺癌是一个激素依赖性的肿瘤，主要与雄激素-睾酮的刺激有关。95%的睾酮由睾丸产生。治疗治疗LHRH类似物其效力比天然的LHRH强100倍。因此，单独使用LHRHa的早期，大部分的LHRH受体被LHRHa占领，血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。随着LHRHa与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧期”，故开始使用LHRHa前及过程中应给予抗雄性激素制剂。治疗抗雄激素在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。雌激素作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细胞。通过在下丘脑水平的反馈调节，使LHRH和

LH产生降低。治疗内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌，而对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌。对这一部分患者可选择化疗等