慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的护理

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的护理内科护理学

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的护理1.1慢性支气管炎患者的护理慢性支气管炎（chronicbronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性支气管炎以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息每年发病持续3个月或更长时间。连一续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎可并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等。慢性支气管炎是严重危害人民健康的常见病，多发生于中老年人，患病率随着年龄增长而增加，患病率也与地区有关，北方高于南方，农村高于城市，山区高于平原地区。1.病因及发病机制（1）病因。①吸烟。②感染病毒、细菌、支原体等。③职业粉尘和化学物质。烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等的浓度过高或存在时间过长。④空气污染。大气中的烟雾、粉尘、有害气体等的慢性刺激可引起支气管黏膜损伤、纤毛清除功能下降、分泌物增加，为细菌入侵创造条件。⑤其他。部分慢支患者的发病还与免疫、年龄、气候等因素有关。（2）发病机制。慢性支气管炎咳痰、喘息与气道净化能力下降、气道阻力增加有关，其发病机制主要与以下因素有关：①直接因素。烟草中的化学物质（焦油、尼古丁和氢氰酸等）、感染及有害气体不仅能损伤支气管上皮细胞，使纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能降低，气道净化能力下降，易致感染，还会促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，气道阻力增加。②间接因素。冷空气刺激支气管可使纤毛运动减弱和（或）局部血循环障碍，易于继发感染；机体免疫功能下降容易造成呼吸道反复感染。2.临床表现（1）症状。①咳嗽。以清晨咳嗽为主，合并感染时咳嗽加重。重症患者咳嗽频繁、长年不断。②咳痰。白色黏液或浆液泡沫痰，清晨起床后咳痰较多。急性发作或伴有细菌感染时，患者的痰液为黄色脓痰，痰量增加。③喘息或气急。喘息明显者称为喘息性支气管炎。伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。（2）体征。急性发作期可闻及干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失，如伴发哮喘可闻及广泛性哮鸣音并伴呼气延长。（3）分型及分期。①分型：单纯型，主要表现为慢性咳嗽、咳痰；喘息型，除慢性咳嗽、咳痰外，出现喘息，伴有哮鸣音。②分期：急性发作期，指在1周内出现脓性痰，痰量明显增加，双肺可闻及湿啰音或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘等症状任何一项明显加剧：慢性迁延期，指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延达1个月以上者；临床缓解期，经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，保持2个月以上者。（4）并发症。慢性支气管炎常并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等。3.辅助检查（1）血白细胞计数。急性发作或继发细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞增多；喘息型，血嗜酸粒细胞增多。（2）痰液检查。痰液涂片或培养可查到致病菌。（3）X线检查。早期胸片无异常，晚期由于反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为X线胸片显示肺纹理增粗、紊乱。4.治疗要点（1）急性发作期、慢性迁延期患者的治疗以控制感染、祛痰平喘为主。①抗生素治疗。临床可根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，常用β内酰胺类/、第二代头孢菌素、大环内酯类、喹喏酮类等，可全身用药或雾化吸入。②对症处理。临床应给予患者祛痰药和支气管舒张药，以降低痰液黏度，促进支气管纤毛运动，常用盐酸氨溴索、羧甲司坦和氨茶碱、沙美特罗、福莫特、罗溴己新（必嗽平）、鲜竹沥等。（2）临床缓解期患者应戒烟和避免环境污染等诱发因素，加强体育锻炼，提高机体免疫力.预防呼吸道感染，防止病情的发生和发展。5.护理评估（1）健康史评估。了解患者有无长期吸烟史，烟雾、有害气体等理化刺激因素和螨虫、寄生虫、花粉等过敏因素，以及有无病毒、细菌感染等诱发急性发作的因素。（2）身体状况评估。评估患者的起病急缓，病程，发病季节，诱发因素，咳嗽、咳痰症状及其特点，有无喘息或气急表现，急性发作期是否可闻及干、湿啰音。（3）社会心理评估。长期咳嗽、咳痰，以及急性发作期症状加重，可使患者产生焦虑、恐惧，影响患者的正常生活和工作。护士应评估患者的心理状态，了解患者家属对患者的支持情况。（4）辅助检查结果。评估患者白细胞计数、痰液检查、X线检查等。6.护理诊断（1）清理呼吸道无效，与无效咳嗽、支气管痉挛、痰液黏稠有关。（2）潜在并发症包括阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等。7.护理目标（1）患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻或消失，舒适度提高。（2）患者未发生并发症，或发生并发症时被及时发现并得到妥善处理。8.护理措施（1）一般护理。护士应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，以利于稀释痰液。（2）病情观察。护士应密切观察患者的咳、痰、喘症状，尤其是痰液的性质和量，观察患者有无出血倾向。（3）用药护理。①抗生素。头孢菌素类药。嘱患者用药期间不要饮酒，以免引起呼吸困难、心动过速等不良反应。大环内酯类药。胃肠道反应明显，宜餐后服用，不能与酸性药同服，多饮水。喹诺酮类药物。可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童应避免使用。②镇咳药。可直接抑制延髓咳嗽中枢而镇咳，有恶心、呕吐、便秘等不良反应，并有成瘾性；喷托维林是非麻醉中枢性镇咳药，无成瘾性。③祛痰药。溴己新可使痰液黏度降低；盐酸氨溴索，不良反应较轻。（4）排痰护理。①指导有效咳嗽、排痰。适用于神志清醒、能咳嗽的患者，具体方法如下：坐位咳痰。卧床咳痰。俯卧屈膝位，利用膈和腹肌收缩，以增加腹压，利于排痰。经常变换体位，鼓励患者深吸气、屏气、咳嗽、排痰。胸痛时咳痰。指导患者在咳嗽时用双手按压胸痛处，必要时给予止痛药以缓解疼痛。②湿化气道。适用于痰液黏稠而不易咳出者。保持体液平衡。鼓励患者多饮水，每日饮水1500mL以上，同时注意湿润空气。雾化吸入。常用雾化吸入液体为0.9％氯化钠、糜蛋白酶等。蒸汽吸入。治疗和减轻支气管黏膜充血、水肿，促使黏稠痰液变稀。湿化气道的注意事项：避免气道湿化过度，以免干稠的分泌物过度湿化后过度膨胀，使支气管部分阻塞变成完全阻塞。雾化温度35～37℃，每次雾化时间不超过20min。③翻身、叩背。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。护士应每1～2h帮助患者改变体位1次。必要时用自动叩击器。胸部叩击。叩击部位用单层薄布保护胸廓。避开乳房、心脏、骨突、拉链、纽扣处。侧卧位，操作者将5根手指的指腹并拢、向掌心微弯曲、手背拱起呈空心掌状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内叩拍胸壁、震动气道。胸壁震荡。在胸部叩击后，操作者双手重叠、手掌置于相应的胸廓部位，患者吸气时操作者手掌随其胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力轻柔地震荡5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期。胸部叩击和胸壁震荡的注意事项：行胸部叩击和胸部震荡时，用力要适中，以患者无不适感为宜。每次操作时间以5～15min为宜，应安排在餐后2h或餐前30min完成，以免引起呕吐。雾化吸入或协助患者翻身后进行叩击和震荡，有利于痰液排出。操作时，操作者应注意观察患者的反应，如呼吸、面色、咳痰量、生命体征、肺部呼吸音及啰音变化等，出现异常时应立即停止。④机械吸痰。机械吸痰适用于无力咳出黏稠痰液、排痰困难或意识不清者。临床可经患者口、鼻、气管插管或气管切开处进行负压吸痰，每次抽吸时间不超过15s，两次吸痰间隔时间在3min以上。在吸痰前、中、后，护士应适当提高患者吸入氧的浓度，以免患者因吸痰操作而发生低氧血症。⑤体位引流。体位引流适用于合并支气管扩张或肺脓肿，痰液较多的患者。（5）心理护理。患者易产生急躁、悲观等心理。引导患者以积极的心态对待疾病。（6）健康教育。知识指导。树立患者戒烟的信心；与患者及家属共同制订戒烟计划，并指导患者家属督促执行。预防感冒，改善环境卫生，避免解除烟雾、粉尘和刺激性气体等。生活指导。指导其做散步、慢跑等运动锻炼，增加耐寒训练，以患者不感到疲劳为度。高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少食多餐。用药指导。遵医嘱合理用药，不能随意的停减、增加药物剂量；学会观察药物的疗效及不良反应。不必常规应用抗生素预防感染。病情监测指导。指导患者进行自我监测，及时了解病情进展情况及有无并发症。1.2慢性阻塞性肺疾病患者的护理【案例引导】

患者，男，75岁，咳嗽、咳痰20多年，6年前出现逐渐加重的呼吸困难。近2周来，患者因受凉而使咳嗽、气喘加重，伴发热。患者有吸烟史30多年。查体：T38.5℃，P每分钟116次，R每分钟30次，BP136/76mmHg，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音。血白细胞12×109/L，中性粒细胞85%。问题：该患者的初步诊断是什么？该患者的护理问题有哪些？护士应如何协助患者排痰？慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。慢阻肺是呼吸系统常见病，可使肺功能减退，严重影响患者的生活质量，病死率较高。1.病因及病理生理（1）病因。慢性支气管炎是最主要原因，引起慢性支气管炎如吸烟、感染、有害气体的长期吸入等，其中吸烟是主要因素。（2）病理生理。持续气流受限致肺通气功能障碍。肺气肿时，肺泡周围的毛细血管因受肺泡膨胀挤压、肺大泡使肺泡间毛细血管断裂而数量减少，导致肺泡间血流量减少，而肺区仍可通气，结果使生理无效腔增大；部分肺区虽有血流灌注，但肺泡通气不足，不能参与气体交换，导致气体弥散面积减少，通气/血流比例（V/Q）失调，换气功能障碍。2.临床表现（1）症状和体征。①症状。在原有咳嗽、咳痰、喘息等基础上，出现逐渐加重的呼气性呼吸困难。患者在日常活动或休息时感到气促是慢阻肺的标志性症状。合并呼吸道感染时，支气管分泌物增多，甚至发生呼吸衰竭。②体征。早期患者的体征不明显。随着病情发展，患者可出现典型肺气肿体征：视诊，桶状胸，呼吸运动减弱；触诊，双侧语颤减弱或消失；叩诊，过清音、心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊，呼吸音减弱、呼气延长，心音遥远，并发感染时肺部有湿啰音。（2）病程分期。①急性加重期。患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，伴发热等症状。②稳定期。患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（3）并发症。慢阻肺的常见并发症有自发性气胸、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭、肺部急性感染等。3.辅助检查（1）肺功能检查。①FEV1/FVC（第1s钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比值）与FEV（％）预计值（第1s钟用力呼气容积占预计百分比）是评价气流受限的敏感指标。②肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）减低。（2）X线检查。两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大；膈肌降低，膈面变平。（3）血常规。红细胞和血红蛋白增多；合并细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞多。（4）动脉血气分析。动脉血氧分压（PaO2）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现呼吸性酸中毒，pH降低。4.治疗要点（1）治疗目的。防止疾病的发展，防治并发症；增进肺泡通气量。（2）治疗措施。①避免诱因。避免粉尘、烟雾等及有害气体的吸入，积极治疗慢性支气管炎。②控制呼吸道感染。急性发作期应根据药敏试验选用有效的抗生素，如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、第2代头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类等。③对症治疗。应用β肾上腺素受体激动剂、茶碱类药等舒张支气管药物，必要时加用糖皮质激素，以解除支气管痉挛；应用盐酸氨溴索等祛痰剂促进痰液排出。④康复治疗。指导患者进行缓解期呼吸肌功能锻炼和长期家庭氧疗。5.护理评估（1）健康史评估。评估患者有无慢性支气管炎、支气管扩张等病史。（2）身体状况评估。评估患者的起病急缓、病程、病程分期，有无慢阻肺的标志性症状及其严重程度等。监测患者的生命体征，注意其呼吸型态。（3）社会心理评估。慢阻肺病程较长，患者常有焦虑表现。护士应评估患者的心理状态，了解患者家属对患者的支持情况。（4）辅助检查结果。护士应评估患者的肺功能检查、X线检查、血常规检查、动脉血气分析等的结果，以辅助诊断和了解患者的病情。6.护理诊断（1）气体交换受损，与气道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关。（2）活动无耐力，与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供氧不足有关。（3）清理呼吸道无效，与无效咳嗽、痰液黏稠有关。（4）营养失调，低于机体需要量，与呼吸道感染致摄入不足有关。（5）潜在并发症包括自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭等。7.护理目标（1）患者的呼吸困难症状减轻或消失，能有效排痰。（2）患者的活动耐力增加，营养状况改善，情绪稳定。（3）患者未发生并发症，或发生并发症时被及时发现并得到妥善处理。8.护理措施（1）一般护理。①休息和体位。避免各种环境致病因素，如吸烟、寒冷或刺激性气体等。严重呼吸困难患者应严格卧床休息。协助患者抬高床头，每2h改变1次体位。②饮食护理。高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物，以补充消耗。嘱患者多食富含纤维素食品