肾性贫血静脉铁剂应用的评价

肾性贫血静脉铁剂应用的评价内容提要概述铁状态的评价？补铁途径选择？静脉铁制剂的选择？静脉补铁方案？正常人体内铁的分布1、Hb—1800–2800mg肝细胞、巨噬细胞—800~1200mg骨髓—150mg血浆—4mg2、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约1mg3、除非失血，一般不容易出现缺铁铁缺乏绝对性缺铁总铁储备不足功能性缺铁总铁储备充足或增加，但不能快速转运出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的需求铁储备的目标值(EBPG)所有病人应该达到的目标值：血清铁蛋白＞100

g/l转铁蛋白饱和度＞20％或低色素性红细胞＜10％或网织红细胞血红蛋白(CHr)含量＞29pg/cell（证据水平B级）补铁目标值(EBPG)实际应用中的推荐值：血清铁蛋白200-500

g/l

转铁蛋白饱和度30-40%,或低色素性红细胞<2.5%，或CHr>35pg/cell（证据水平C级）补铁目标值(K/DOQI,2006)

HD-CKD血清铁蛋白>200ng/mlTSAT>20%或CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清铁蛋白>100ng/mlTSAT>20%内容提要概述铁状态的评价？补铁途径选择？静脉铁制剂的选择？静脉补铁方案？评价指标评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF）反映铁利用状况：—低色素性红细胞(HRC)百分比—血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT)—网织红细胞血红蛋白(CHr)含量“指南”留下的遗憾临床实践中，一些评价指标留给临床医生很大困惑临床施行静脉补铁方案时依然莫衷一是，各显“神通”，无可信服的指导意义TheFascinatingbutDeceptiveFerritin:ToMeasureItorNottoMeasureItinChronicKidneyDisease?

ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血清铁蛋白（SF）—美丽的谎言SF可靠吗？SF的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同人种均不同SF在非炎症状态>100mg/l这一低限值只是根据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的实际状态SF是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等可使其升高（并未改变铁储备）SF可靠吗？高SF既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决定是否需补铁？（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）HD-CKD病人，SF评价铁储备比非透析病人可靠性更差目前尚无证据说明SF上限是多少，也缺少高SF可能带来的风险证据，如何指导治疗？在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，SF如何评价铁状况？SF可靠吗？SF的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大于500ng/ml，并不增加死亡率目前尚没有充分证据评价SF＞500ng/ml时静脉用铁剂的疗效和安全性K/DOQI(2000)及EBPG提到SF＞800ng/ml为上限值并没有可信的证据（ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006）SF可靠吗？流行病学资料提示SF＞500ng/mL，无论TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV补铁的生存率高于未IV补铁者资料显示SF接近1000ng/mL的患者给与静脉补铁后仍有很强的红细胞生成反应（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）蛋白质-能量营养不良与SF水平的关系SF＞800ng/mL患者静脉补铁后的反应不同SF水平静脉补铁治疗的反应SF＞500ng/mL仍有很好的治疗反应率SF可靠吗？ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血透病人SF水平与死亡率ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.TSATTSAT也会受营养状态、炎症状态等影响（通过转铁蛋白），不同时间（daytoday）检测变化较大TSAT＜20%提示绝对铁缺乏以及＞50%，提示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。SF、TSAT敏感性和特异性的评价ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.

*SF判断铁缺乏敏感性不足50%*TSAT相对敏感，但特异性欠佳CHr与SF、TSAT敏感性和特异性的比较CHr敏感性和特异性均优于SF和TSATClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.CHr与PHRC敏感性和特异性的比较ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.HRC与CHr敏感性和特异性的比较结果尚不太确定对IV补铁治疗反应性的评价

预判透析病人静脉补铁的反应性：HRC(efficiency89.6%,cutoff6%)CHr(efficiency78.4%,cut-off29pg)TSAT(efficiency70.4%,cut-off19%)SF(efficiency64%,cut-off50mg/ml)金指标临床疗效（治疗反应）骨髓铁肝细胞铁内容提要概述铁状态的评价？补铁途径选择？静脉铁制剂的选择？静脉补铁方案？补铁途径口服补铁：多数非透析的患者部分接受CAPD治疗的患者吸收差（证据水平A）补铁途径静脉补铁：

—血液透析患者口服铁剂能够维持铁平衡的人数即便有也很少，多数需静脉补铁

—其他口服补铁效果不佳者也需静脉补铁

—可减少ESA的用量—部分患者单用静脉铁剂后贫血获得改善静脉铁剂使用现状（美国）KidneyInternational(2006)69,S13–S18.Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月血红蛋白、铁储备状况均有明显改善Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月血红蛋白、铁储备达标人数逐月增加Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月少数患者对治疗无反应ND-CKD静脉与口服补铁比较AmJKidneyDis49:736-743.©2007口服与静脉比较铁治疗的多中心研究袁群生等。中华肾脏病杂志2004；20（1）：51口服与静脉比较铁治疗的多中心研究袁群生等。中华肾脏病杂志2004；20（1）：51不良反应：口服组:9例，发生率为14.7%，主要表现为胃肠道反应静脉组:1例,发生率为1.7%，表现为颜面皮肤变黑RoleofOralIronintheManagementofLong-TermHemodialysisPatients

口服补铁效果并不比静脉补铁差ClinJAmSocNephrol2:688-693,2007内容提要概述铁状态的评价？补铁途径选择？静脉铁制剂的选择？静脉补铁方案？三种静脉铁制剂6年总不良事件和致死事件发生情况（美国，1997—2002）

NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449

蔗糖铁不良事件发生率最低三种静脉铁制剂过敏反应发生风险NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性贫血

随机对照研究（多中心）倪兆慧等。中华肾脏病杂志2006；22（3）：143蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性贫血

随机对照研究（多中心）倪兆慧等。中华肾脏病杂志2006；22（3）：143蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性贫血

随机对照研究（多中心）倪兆慧等。中华肾脏病杂志2006；22（3）：143不良反应：试验组无对照组1例（下肢肌肉酸痛）安全性蔗糖铁＞葡萄糖酸铁＞右旋糖酐铁一般不推荐静脉用右旋糖酐铁（证据水平B）内容提要概述铁状态的评价？补铁途径选择？静脉铁制剂的选择？静脉补铁方案？“指南”留下的疑问：单次剂量给多少？

—没有最佳推荐方案—现行单次给药剂量从50~1000mg不等，安全性报道也不同—有报道单次IV500mg蔗糖铁很安全，1000mg则不能耐受（KidneyInternational(2006)70,S26–S29.）静脉蔗糖铁不同单次剂量不良事件比较KidneyInternational,2005;68:2846–2856蔗糖铁200mg静脉推注无严重不良事件发生维乐福®剂量mg患者N维乐福®治疗次数严重不良事件数量严重不良事件发生率每例患者每次治疗2006128000%0%500305813.3%1.7%“指南”留下的疑问：补铁频率？没有最佳推荐方案现行补铁频率有：次/2wk、次/wk、2次/wk、3次/wk、1次/月、更长间隔期Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心临床研究每周静脉用蔗糖铁50mg，以维持铁的储备，观察6个月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好维持铁的储备Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心临床研究每周静脉用蔗糖铁50mg，以维持铁的储备，观察6个月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好维持血红蛋白达标补铁模式两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式阶段性补铁：每当铁代谢状况低于目标值时,给予静脉铁剂治疗维持性补铁：小剂量铁剂规律性持续治疗,维持铁代谢状况达标两种方式的铁剂累积剂量相当维持SF水平所需静脉铁剂量为22-65mg/周

持续（每次透析）与间歇（1~4周）