胎位及胎儿发育异常的护理

胎位及胎儿发育异常的护理胎位异常类型胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，其中以头先露的胎头位置异常最常见，占妊娠足月分娩总数的6%～7%，常见于持续性枕后位或枕横位。臀先露占妊娠足月分娩总数的3%～4%。肩先露占妊娠足月分娩总数的0.25%，是对母儿最不利的胎位，可造成胎儿宫内窘迫、死胎、围生儿死亡及子宫破裂等，威胁母儿生命。胎儿发育异常胎儿发育异常常见有巨大胎儿和胎儿畸形。①巨大胎儿：是指胎儿出生体重达到或超过4000g者。常引起头盆不称、肩难产、软产道损伤、新生儿产伤等不良后果。②胎儿畸形：常见有脑积水、联体儿等。护理评估（一）健康史仔细阅读产前检查的资料，如身高、骨盆测量值、胎方位，估计胎儿大小、羊水量、有无前置胎盘及盆腔肿瘤等。询问既往分娩史，注意有无头盆不称、糖尿病史。了解是否有分娩巨大儿、畸形儿等家族史。评估待产过程中产程进展、胎头下降等情况。护理评估（二）身体状况1.持续性枕后位或持续性枕横位在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁触及胎体，胎心在脐下偏外侧处听得最清楚时，一般为枕后位。在分娩过程中，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位，多因骨盆异常、胎头俯屈不良造成，常致活跃期及第二产程延长。持续性枕后（横）位时胎儿枕骨持续位于母体骨盆后方，直接压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，子宫颈口尚未开全时，过早屏气用力，使产妇疲劳，宫颈前唇水肿，影响产程进展。护理评估2.臀先露臀先露时可在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头，在耻骨联合上方触及软而宽、不规则的胎臀，胎心在脐上左（右）侧听得最清楚。临产后肛门检查或阴道检查若触及软而宽且不规则的胎臀、胎足或生殖器等可确定为臀位。臀先露因胎臀形状不规则，对前羊膜囊压力不均匀，易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿产伤等并发症，围生儿死亡率是枕先露的3～8倍。临床表现为孕妇常感觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头，由于胎臀不能紧贴子宫下段及子宫颈，常导致子宫收缩乏力，产程延长，助产和手术机会增多。护理评估3.肩先露胎儿横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴垂直，称为横产式（俗称横位），先露肩称肩先露。临产后由于先露部不能紧贴子宫下段，常出现宫缩乏力和胎膜早破，破膜后可伴有脐带和上肢脱出等情况，可导致胎儿窘迫甚至死亡，足月活胎不可能经阴道娩出。护理评估4.对母儿的影响（1）对产妇的影响：可致继发性宫缩乏力，产程延长，常需手术助产。行阴道助产时，易造成宫颈撕裂，严重者甚至可发生子宫破裂。胎头位置异常，长时间压迫软产道造成局部组织缺血、坏死，易形成生殖道瘘。此外，产褥感染、产后出血的发生率增加。（2）对胎儿、新生儿的影响：可致胎膜早破、脐带先露、脐带脱垂，从而引起胎儿窘迫、胎儿或新生儿死亡，早产儿及低体重儿增多。分娩时由于后出胎头牵出困难，除了可发生新生儿窒息、外伤，还可以发生臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤及颅内出血等。护理评估（三）心理-社会状况产妇因产程时间过长，极度疲乏失去信心而产生焦虑、急躁情绪，担心自身及胎儿的安危。家属也十分担心母儿的安危。（四）辅助检查1.B型超声检查可估计头盆是否相称，探测胎头的位置、大小及形态，作出胎位及胎儿发育异常的诊断。2.实验室检查可疑为巨大胎儿的孕妇，产前应做血糖、尿糖检查、孕晚期抽羊水作胎儿肺成熟度检查、胎盘功能检查。疑为脑积水合并脊柱裂者，妊娠期可查孕妇血清或羊水中的甲胎蛋白水平。（五）治疗原则定期产前检查，纠正胎位异常，若发现胎儿畸形，及时终止妊娠。可根据胎位、胎儿大小等决定是否行阴道助产或剖宫产术。护理诊断/问题1.急性疼痛与分娩时子宫收缩有关。2.焦虑与难产及胎儿发育异常的结果有关。护理措施（一）加强孕期保健通过产前检查及时发现并处理异常情况。胎位异常者于30周前多能自行转为头先露，若30周后仍不纠正，可指导孕妇行胸膝卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，姿势如图9-8所示，每日2次，每次15分钟，连做1周后复查。（二）有明显头盆不称、胎位异常或确诊为巨大胎儿的产妇，应做好剖宫产围术期护理。护理措施（一）加强孕期保健通过产前检查及时发现并处理异常情况。胎位异常者于30周前多能自行转为头先露，若30周后仍不纠正，可指导孕妇行胸膝卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，姿势如图9-8所示，每日2次，每次15分钟，连做1周后复查。（二）有明显头盆不称、胎位异常或确诊为巨大胎儿的产妇，应做好剖宫产围术期护理。护理措施（三）阴道分娩的孕妇，应做好如下护理:

1.鼓励待产产妇进食按医嘱必要时给予补液，维持水、电解质平衡；指导产妇合理用力，避免体力消耗；枕后位者，嘱其不要过早屏气用力，以防宫颈水肿及疲劳。防止胎膜早破产妇在待产过程中应少活动，尽量少做肛查，禁灌肠。一旦胎膜早破，立即观察胎心，抬高床尾，若胎心有改变，立即行阴道检查，及早发现脐带脱垂情况，并及时报告医师。