泌尿系损伤病人的护理

泌尿系统损伤病人的护理目录第一节肾损伤第二节膀胱损伤第三节尿道损伤肾损伤（一）开放性损伤因枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器损伤，有创口与外界相通，病情复杂而严重。（二）闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌倒、挤压、肋骨或腰椎横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。直接暴力时，上腹部或腰背部受到外力撞击或挤压是肾损伤最常见的原因。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官，大部分损伤程度较轻。

一、病因与分类（一）肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜均完整。（二）肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。（三）肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗。（四）肾蒂损伤肾蒂血管部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，病人常来不及诊治就已死亡。二、病理肾损伤的类型（1）肾部分挫伤：肾瘀斑及包膜下血肿；（2）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿；（3）肾实质全层裂伤、血肿、尿外渗；（4）肾横断；（5）肾蒂血管断裂；（6）肾动脉内膜断裂及血栓形成。二、病理（一）症状1.血尿2.疼痛3.休克4.感染5.其他脏器损伤表现（二）体征出血及尿液外渗可使肾周围组织肿胀，形成腰部肿块，腰腹部可有明显触痛和肌紧张。三、临床表现（一）实验室检查尿常规可见大量红细胞；血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活动性出血；周围血白细胞计数增多，常提示为感染。四、辅助检查（二）影像学检查1.超声检查可提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗以及其他器官损伤，还可了解对侧肾情况。

2.CT、MRICT可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系，可作为肾损伤的首选检查。MRI与CT作用相似，但对血肿的显示更清晰。四、辅助检查3.其他静脉尿路造影、肾动脉造影等检查也可发现肾有无损伤、损伤范围与程度，但临床上一般不作为首选。四、辅助检查（一）急救处理大出血、休克者，应迅速给予输液、输血和积极复苏处理。（二）非手术治疗适用于轻度肾损伤以及无合并胸腹部脏器损伤者。主要措施包括：绝对卧床休息2～4周，留置导尿以观察尿液的颜色；早期合理应用广谱抗生素以预防感染；补充血容量，给予输液、输血等支持治疗；合理应用镇痛、镇静和止血药物。五、处理原则（三）手术治疗1.开放性肾损伤此类损伤的病人大多需施行手术探查，特别是枪伤或锐器伤。原则是清创、缝合及引流，并探查有无其他腹部脏器损伤。2.闭合性肾损伤若明确为严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂损伤，则需尽早手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，也需行手术探查：①经积极抗休克治疗后生命体征仍不稳定，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④疑有腹腔内脏器损伤。五、处理原则（一）术前评估1.健康史（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业及运动爱好等。（2）外伤史：了解受伤的原因、时间、地点、部位，暴力性质、强度和作用部位，受伤至就诊期间的病情变化及就诊前采取的急救措施等。

2.身体状况（1）症状与体征①局部：评估有无腰部疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征。②全身：评估生命体征及尿量，判断有无休克、感染等征象。（2）辅助检查：了解血、尿常规检查结果的动态变化，影像学检查有无异常发现。六、护理评估3.心理-社会状况评估病人是否存在明显的焦虑与恐惧；病人及家属对肾损伤伤情与治疗的了解程度，能否配合肾损伤的治疗。六、护理评估（二）术后评估1.术中情况了解病人的手术、麻醉方式与效果，术中出血、补液、输血情况。2.身体状况评估生命体征是否平稳，病人是否清醒；伤口是否干燥，有无渗液、渗血；肾周引流管是否通畅，引流颜色、量与性状等；有无出血、感染等并发症的发生。3.心理-社会状况评估病人是否担心手术预后，是否配合术后治疗和护理。六、护理评估1.焦虑与恐惧与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关。2.组织灌流量改变与肾裂伤、肾蒂损伤或其他脏器损伤引起的大出血有关。3.潜在并发症：休克、感染。七、常见的护理诊断1.病人恐惧与焦虑程度减轻，情绪稳定。2.病人的有效循环血量得以维持。3.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。八、护理目标（一）非手术治疗的护理/术前护理1.休息

绝对卧床休息2～4周，待病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。过早过多离床活动有可能致再度出血。2.病情观察

密切观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，观察有无休克征象；每30min～2h留取尿液于编号的试管内，观察尿色深浅变化，若颜色加深，说明有活动性出血；观察腰、腹部肿块范围的大小变化；动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况；观察疼痛的部位及程度。九、护理措施3.维持体液平衡

建立静脉通道，遵医嘱及时输液，必要时输血，以维持有效循环血量，保证组织有效灌流量。合理安排输液种类，及时输入液体和电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡。4.预防感染（1）伤口护理：保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换。（2）及早发现感染征象：若病人体温升高、伤口疼痛并伴有白细胞计数和中性粒细胞比值升高、尿常规示白细胞计数增多时，提示有感染。（3）用药护理：遵医嘱应用抗生素，并鼓励病人多饮水。九、护理措施5.心理护理

主动关心、安慰病人及其家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧。加强交流，解释肾损伤的病情发展情况、主要的治疗护理措施，鼓励病人及家属积极配合各项治疗和护理工作。6.术前准备

有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。①协助病人做好术前常规检查，特别注意病人的凝血功能是否正常；②尽快做好备皮、配血等，条件允许时行肠道准备。九、护理措施（二）术后护理1.休息

肾部分切除术后病人适当卧床休息，以防继发性出血。2.病情观察观察病人生命体征，准确记录24h尿量。3.输液管理

合理调节输液速度，避免加重健侧肾脏负担。九、护理措施4.引流管护理肾脏手术后常留置肾周引流管，以引流渗血和渗液。应妥善固定，标识清楚，严格无菌，保持引流管通畅，观察、记录引流液颜色、量与性状，一般于术后2～3d、引流量减少时拔除。九、护理措施（三）健康教育1.预防出血

出院后3个月内不宜从事体力劳动或竞技运动，防止继发损伤。2.用药指导

行肾切除术者，须注意保护健侧肾脏，慎用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。九、护理措施膀胱损伤（一）开放性损伤

膀胱损伤处与体表相通，多见于战伤。由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器（如阴道、直肠）损伤，可形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘等。（二）闭合性损伤膀胱充盈时，拳击、挤压、碰撞等极易导致膀胱损伤。可见于：①膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂。②骨盆骨折时，骨折片可直接刺破膀胱壁。③产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。一、病因（三）医源性损伤发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术或检查时，其中发生于妇产科手术时最多见。

（四）自发性破裂有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）因过度膨胀而发生破裂。一、病因（一）膀胱挫伤仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血肿，无尿外渗，可出现血尿。二、病理（二）膀胱破裂1.腹膜内型由于膀胱内压力突然升高引起的，通常继发于骨盆或下腹部的撞击。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。膀胱穹隆是膀胱最薄弱的部位，常发生膀胱破裂。2.腹膜外型膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织到蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，常伴骨盆骨折。二、病理3.混合型此型约占10%，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。二、病理膀胱损伤①腹膜外型；②腹膜内型。二、病理（一）症状1.腹痛腹膜内型膀胱破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；腹膜外型膀胱破裂时，可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。2.血尿和排尿困难肉眼血尿是膀胱损伤病人的主要症状，占82%～95%，5%～15%膀胱破裂病人仅有镜下血尿。

膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。

3.休克骨盆骨折所致剧痛、大出血可导致休克。三、临床表现4.尿瘘开放性损伤时，因体表伤口与膀胱相通而有漏尿。若与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤时，尿外渗继发感染后可破溃而形成尿瘘。

5.氮质血症当发生腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液流入腹腔，由于腹膜有较强的吸收能力，短时间内可出现氮质血症症状。三、临床表现（二）体征1.闭合性损伤时，体表皮肤常有皮肤肿胀、血肿和瘀斑。2.腹膜内型膀胱破裂如腹腔内尿液较多可出现移动性浊音阳性。3.腹膜外型膀胱破裂，尿液外渗，直肠指诊可触及直肠前壁饱满并有触痛。三、临床表现四、辅助检查（一）导尿实验导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入无菌生理盐水200～300ml至膀胱，片刻后再吸出。液体外漏时，吸出量会减少；腹腔液体回流时，吸出量会增多。若引流出的液体量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。此法简便易行，但会出现一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。

（二）影像学检查1.X线检查腹部X线可显示骨盆骨折。膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法，自导尿管注入15%泛影葡胺300ml后摄片，可见造影剂漏至膀胱外。腹膜内型膀胱破裂时，可观察到渗漏到腹腔内肠袢或腹腔脏器间的游离造影剂。腹膜外型膀胱损伤的典型征象是膀胱周围软组织处造影剂外渗，常呈火焰状。膀胱阴道瘘的标志是阴道内出现造影剂。

2.CT可发现膀胱周围血肿，增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。

四、辅助检查（一）急救处理积极抗休克治疗，如输血、输液、镇痛等。尽早使用广谱抗生素预防感染。（二）非手术治疗膀胱挫伤或膀胱造影仅见少量尿液外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管，持续引流尿液10d左右，同时使用抗生素预防感染，破裂多可自愈。

五、处理原则

（三）手术治疗严重膀胱破裂伴出血、尿外渗，且病情严重者，应尽早施行手术。若为腹膜内型膀胱破裂，应行剖腹探查，同时处理腹腔内其他脏器损伤。若为腹膜外型膀胱破裂，手术时清除外渗尿液，修补膀胱裂口。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造瘘，持续引流尿液2周。盆腔血肿应尽量避免切开，以免再次引发大出血。出血难以控制时，可行选择性盆腔血管栓塞术。五、处理原则（一）非手术治疗的护理/术前护理1.心理护理

2.维持体液平衡、保证组织有效灌流量

（1）密切观察病人的生命体征，尿液颜色及尿量。（2）遵医嘱输血、输液，保持输液管路通畅，观察有无输液反应。3.预防感染

做好伤口护理和导尿管护理；遵医嘱应用抗生素；及早发现感染征象，通知医师并协助处理。4.术前准备

有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。六、护理措施（二）术后护理1.病情观察及早发现出血、感染等并发症。2.膀胱造瘘管护理保持引流管通畅，防止逆行感染；观察记录引流液的颜色、性状、量及气味；保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，定期换药。膀胱造瘘管一般留置14d左右拔除；拔管前需先夹管，待病人的排尿情况良好后再行拔管，拔管后用纱布堵塞并覆盖造瘘口。3.尿管拔除时间一般于术后5～10d拔除尿管；若是复杂性损伤或伴伤口愈合不良者，拔尿管前需进行膀胱造影，以排除尿外渗并确定膀胱伤口是否愈合。六、护理措施（三）健康教育1.膀胱造瘘管的自我护理

部分病人需带膀胱造瘘管出院，需做好病人的自我护理指导：（1）引流管和引流袋的位置切勿高于膀胱区。（2）间断轻柔挤压引流管以促进沉淀物的排出。（3）发现阻塞时不可自行冲洗，应随时就诊。（4）如出现膀胱刺激征，尿中有血块、发热等，也应及时就诊。2.用药指导

遵医嘱服药，详细告知病人药物的不良反应及注意事项。六、护理措施尿道损伤（一）按尿道损伤的部位分类1.前尿道损伤多发生于球部。球部尿道固定在会阴部，会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。异物插入、反复插导尿管、膀胱镜尿道检查等也可引起前尿道损伤。2.后尿道损伤多发生于膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。一、病因与分类（二）按致伤原因分类1.开放性损伤因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴贯通伤。2.闭合性损伤因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。一、病因与分类1.尿道挫伤尿道内层损伤，阴茎和筋膜完整；仅有局部水肿和出血，可以自愈，愈合后一般不发生尿道狭窄。2.尿道裂伤

尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。二、病理3.尿道断裂

尿道完全离断，断端退缩、分离，尿道周围血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。（1）尿道球部断裂：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊肿胀淤血，有时向上扩展至下腹壁。若处理不当或不及时，可发生广泛的皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒血症。（2）尿道膜部断裂：由骨盆骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移位。二、病理尿道球部破裂的尿外渗范围后尿道外伤的尿外渗范围

二、病理（一）症状1.疼痛尿道球部损伤时受伤处疼痛，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。2.尿道出血前尿道损伤后即可见尿道外有鲜血滴出或溢出，是前尿道损伤最常见的症状；后尿道破裂时，可无尿道口流血或仅少量血液流出。

3.阴道口出血超过80%的女性病人因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血。三、临床表现4.排尿困难尿道挫裂伤后，因局部水肿或疼痛导致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，可发生尿潴留。5.休克骨盆骨折致后尿道损伤，常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。6.尿外渗尿道断裂后，用力排尿时尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗，并发感染时则出现脓毒症；膜部尿道损伤致尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现尿外渗及血肿。女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。

三、临床表现（二）体征直肠指检对确定尿道损伤部位极为重要。后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮球感。三、临床表现1.导尿

检查尿道是否连续、完整。严格无菌下轻缓插入导尿管，若能顺利插入至膀胱，说明尿道连续而完整。若一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重局部损伤、导致感染。后尿道损伤伴骨盆骨折时，一般不宜导尿。四、辅助检查2.X线检查

骨盆前后位X线可显示骨盆情况及是否存在异物。尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，而尿道挫伤则无外渗征象。3.CT、MRI用于尿道损伤的初期评估，但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔脏器等）的损伤程度有重要意义。四、辅助检查1.急救处理

尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血

，并进行积极抗休克治疗，尽早施行手术治疗。2.非手术治疗

尿道挫伤及轻度裂伤者不需特殊治疗，可止血、镇痛、应用抗生素预防感染。排尿困难者，可试插导尿管，如顺利进入膀胱，可留置导尿管2周左右。如试插导尿管失败、尿潴留者，可行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术，及时引流出膀胱内尿液。损伤较重者，一般不宜导尿，以免加重局部损伤和引起感染。五、处理原则3.手术治疗

（1）前尿道损伤：若导尿失败，立即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周；尿道断裂者会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，并留置导尿管。五、处理原则（2）后尿道损伤：早期尿道会师复位术。膀胱高位造瘘+尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。尿道会师复位术五、处理原则（3）并发症1）尿外渗：在尿外渗区作多处切口，置多孔引流管做皮下引流，彻底引流外渗尿液。2）尿道狭窄：轻者可定期作尿道扩张术，狭窄严重可采用激光尿道狭窄切除术。3）直肠损伤：后尿道合并直肠损伤时应立即修补，并做暂时性结肠造瘘。若并发尿道直肠瘘，3～6个月后再施行修补手术。4）尿瘘：如果尿外渗未得到及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘；尿道狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。

五、处理原则（一）非手术治疗的护理/术前护理1.急救护理迅速建立2条静脉通路，遵医嘱输液、止血、止痛，并确保输液通道通畅。若合并骨折，及时做骨折复位固定，骨盆骨折者须卧硬板床，勿随意搬动，以免加重损伤。2.病情观察监测病人的神志、脉搏、呼吸、血压、体温、尿量及损伤部位的变化，并详细记录。

3.心理护理六、护理措施4.预防感染（1）做好伤口局部护理、导尿管或膀胱造瘘管护理。（2）嘱病人勿用力排尿，避免引起尿外渗而致周围组织继发感染。