实验诊断学笔记(第八版诊断学)

实验诊断第一节概述一、实验诊断的概念实验诊断（laboratorydiagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。二、实验诊断的影响因素和质量体系※（一）实验诊断的影响因素：分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等分析后：记录、书写、计算机输入（二）实验诊断的质量保证体系1.室内质量控制（internalqualitycontrol,IQC）指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。保证检验结果的精密度。2.室间质量评价（externalquanlityassesment,EQA）是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。保证检验结果的准确度。3.全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratoryinformationsystem,LIS）。※（三）检验报告的临床应用在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。参考区间（referenceinterval）是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表由健康者组成的小样本中95%的人的实验结果，而5%的健康人可出现假阳性结果。因此，在实验结果轻度偏离参考区间时，应注意结合临床解释为真正的异常或是假阳性。医学决定水平（medicaldecisionlevel,MDL）是一种诊断实验的阈值或限值，可在疾病的诊断中起确诊或排除的作用，或对某些疾病进行分类或分级，或预示将出现某些生理或病理变化、评估某些疾病的预后等。要建立每一项实验的MDL则需要长期的临床实践和数据统计分析。危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理，称之为危急值。根据各个医院具体特点制定。（四）实验诊断结果的分析1.实验诊断报告可将其结果分为处于参考区间内和超出参考区间两类，但不能据此简单地分为“正常”和“异常”两类。作为一名临床医生应将实验诊断结果与患者的家族史、病史、临床表现和其他检查等资料综合分析后，才做出诊断或治疗等决策。实验诊断是提供的客观数据，出现不符合临床初步诊断或推理的结果，可进一步检查或及时调整诊治方案，必要与实验室的检验医师讨论。2.当遇到与临床诊断或推理不符合的情况，应注意从以下几个方面查找线索：有无标本方面的差错有无实验操作中的差错有无实验的干扰因素考虑有无潜在疾病、特殊转归或意外疗效等思考1.需要做血葡萄糖检测时，患者需要注意哪些问题？2.接到实验室报告血钾7.0mmol/L时应该做什么？

(5)镰形细胞(sicklecell)：形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血(HbS病)。(6)泪滴形细胞(dacryocyte，teardropcell)：细胞呈泪滴状或手镜状(图4-2-2D)。见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。(7)棘细胞(acanthocyte，burrcell)及刺细胞(spurcell)：棘细胞外周呈钝锯齿状突起，刺细胞外周呈不规则、不匀称的棘刺状突起(图4-2-2C)。见于棘形细胞增多症(先天性无β脂蛋白血症)，也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。(8)裂细胞(schistocyte)：又称红细胞形态不整、红细胞异形症，指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，为微血管病性溶血的表现如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、恶性高血压，以及心血管创伤性溶血性贫血等。也可见于严重烧伤病人。(9)红细胞缗钱状形成(rouleauxformation)：涂片中红细胞呈串状叠连似缗钱状。常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。3．染色反应的异常(1)低色素性(hypochromic)：红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病。(2)高色素性(hyperchromic)：红细胞着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。(3)嗜多色性(多染色性，polychromatic)：红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是一种刚脱核的红细胞，体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染色性红细胞。正常人外周血中约占1％。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。4．结构的异常(1)嗜碱性点彩(basophilicstippling)：红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体凝集而成的。有时与嗜多色性并存，也可发现于有核红细胞胞质内。大量增多并呈粗颗粒状点彩，多见于铅中毒，也可见于骨髓增生旺盛的其他贫血如巨幼细胞贫血等。(2)染色质小体(Howell-Jollybody)：红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约0.5～1μm，1个或数个，是核的残余物质，亦可出现于晚幼红细胞中，此小体多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血。(3)卡-波环(Cabotring)：成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，曾认为是核膜的残余物。目前认为可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。(4)有核红细胞(nucleatederythrocyte)：正常成人有核红细胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生儿可见到有核红细胞外，成人如出现有核红细胞，均属病理现象。主要见于：①各种溶血性贫血；②红白血病；③髓外造血，如骨髓纤维化；④其他，如骨髓转移癌，严重缺氧等。二、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用（一）血细胞比容(hematocrit，HCT)又称血细胞压积(packedcellvolum，PCV)是指血细胞在血液中所占容积的比值。用抗凝血在一定条件下离心沉淀即可测得。【参考值】温氏法：男0.40～0.50L／L(40～50vol％)；平均0.45L／L女0.37～0.48L／L(37～48vol％)；平均0.40L／L【临床意义】血细胞比容测定可反映红细胞的增多或减少。受血浆容量改变的影响，也受红细胞体积大小的影响。1．血细胞比容增高各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0.50以上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。各种原因所致的红细胞绝对性增多时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达0.60以上，甚至达0.80。2．血细胞比容减低见于各种贫血。由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。(二)红细胞平均值的计算将同1份血液标本同时测得的红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容3项数据，按以下公式可以计算出红细胞的3种平均值。1．平均红细胞容积（Meancorpuscularvolume，MCV)MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。计算公式如下：*1L=1015fl2．平均红细胞血红蛋白量(meancorpuscularhemoglobin，MCH)MCH系指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(Pg)为单位。计算公式如下：*1g=1012pg3．平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC)MCHC系指每升血液中平均所含血红蛋白浓度(克数)，以g／L表示。计算公式如下：※根据上述3项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类表：贫血的形态学分类贫血的形态学分类MCV（80～100fl）*MCH（27～34pg）*MCHC（32%～36%）*病因正常细胞性贫血80~10027～3432～36再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血如白血病等大细胞性贫血＞100＞3432～36巨幼细胞贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血＜80＜27＜32缺血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血单纯小细胞性贫血＜80＜2732～36慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血(三)红细胞体积分布宽度(redbloodcellvolumedistributionwidth，RDW)测定红细胞体积分布宽度是反映外周血红细胞体积异质性的参数。RDW对贫血的诊断有重要意义。【参考值】RDW-CV11．5％～14．5％。【临床意义】1．用于缺铁性贫血的诊断及鉴别诊断：缺铁性贫血和轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血两者都属于小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血的患者RDW明显增高,而珠蛋白生成障碍性贫血患者88％为正常。2．用于缺铁性贫血的早期诊断：铁性贫血早期,RDW即可增高,而其他红细胞参数如MCV、MCH、MCHC仍可正常;治疗后贫血已得到纠正,RDW仍未恢复正常水平,可能反映体内贮存铁尚未完全补足,因此RDW对缺铁性贫血的早期诊断及疗效观察均有一定价值。用于贫血的形态学分类根据MCV、RDW的贫血形态学分类MCVRDW贫血类型常见疾病增高正常增高大细胞均一性贫血大细胞非均一性贫血部分再生障碍性贫血巨幼细胞贫血、MDS正常正常增高正常细胞均一性贫血正常细胞非均一性贫血急性失血性贫血再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等减低正常增高小细胞均一性贫血小细胞非均一性贫血珠蛋白生产障碍性贫血、球形细胞增多症缺铁性贫血※三、网织红细胞（reticulocyte,RET）的检测网织红细胞是未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过渡型细胞。网织红细胞百分比RET%幼稚网织红细胞比率IRF低荧光强度网织红细胞比率LFR中荧光强度网织红细胞比率MFR高荧光强度网织红细胞比率HFR【参考值】百分数0.005～0.015；绝对数(24～84)×109／L。【临床意义】1、判断骨髓红细胞造血情况（1)网织红细胞增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。增生性贫血，如溶贫，失血性贫血，缺铁性贫血。（2)网织红细胞减少：表示骨髓红细胞系增生减低。如再障。2、可作为贫血疗效判断的观察指标治疗IDA和巨幼贫时，通常用药3~5天后，Ret值开始上升，治疗2周后开始下降，而RBC和Hb值开始增高，称Ret反应。3、作为病情发展的观察指标在溶血性贫血和失血性贫血进行治疗的过程中，治疗后网织红细胞数值逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制。4、骨髓移植后监测骨髓造血恢复：如骨髓开始恢复造血，首先表现MFR，HFR升高，其次RET%升高放疗和化疗的监测：放化疗后，如出现骨髓抑制，早期MFR，HFR降低，而后RET%降低；停止放化疗，骨髓功能恢复后依次上升。四、红细胞沉降率（ESR）测定红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrete，ESR或血沉率)是指红细胞在一定条件下沉降的速率.【参考值】男性0～15／1h末；女性0～20／1h末。影响因素：血浆中各种蛋白的比例改变，如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加或清蛋白减少；红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细胞增多血沉减慢。【临床意义】1．血沉增快临床常见于：(1)生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可加快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。(2)病理性增快1)各种炎症性疾病：急性细菌性炎症时，炎症发生后2～3天即可见血沉增快。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显加快。2)组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时则无改变。3)恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白(属球蛋白)、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。4)各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。5)其他：部分贫血患者，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者，血中胆固醇高，血沉亦见增快。2．血沉减慢一般临床意义较小。白细胞的检测白细胞计数【参考值】成人(4～10)×109／L；新生儿(15～20)×109／L；6个月～2岁(11～12)×109／L。【临床意义】白细胞总数高于正常值(成人为10×109／L)称白细胞增多，低于正常值(成人为4×109／L)称白细胞减少。白细胞可分为5种类型，即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。中性粒细胞【临床意义】中性粒细胞增多(neutrophilia)：中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。（1）生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。（2）病理性增多见于：1)急性感染：特别是化脓性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。2)严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后12～36h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。3)急性大出血：在急性大出血后1～2h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20×109／L。4)急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。5)白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。2.中性粒细胞减少(neutropenia)：白细胞总数低于4×109／L称白细胞减少(1eukopenia)。当中性粒细胞绝对值低于1.5×109／L，称为粒细胞减少症，低于0.5×109／L时称为粒细胞缺乏症。中性粒细胞减少的原因有：（1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数与中性粒细胞均减少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞亦可减少。（2）血液系统疾病：再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时常伴血小板及红细胞减少。（3）物理、化学因素损伤：X线、γ射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。（4）单核一吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann-Pick病常见白细胞及中性粒细胞减少。（5）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。※3.中性粒细胞的核象变化：病理情况下，中性粒细胞核象可发生变化，出现核左移或核右移现象。（1）核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞(包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等)的百分率增高(超过5％)时，称为核左移。常见于感染，特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。白血病和类白血病反应，也可出现核极度左移现象。（2）核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3％者，称为核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，如阿糖胞苷或6一巯基嘌呤等。在炎症的恢复期，可出现一过性核右移。如在疾病进展期突然出现核右移的变化，则表示预后不良。※4.中性粒细胞形态异常（1）中毒性改变：在严重传染性疾病(如猩红热)、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生下列中毒性和退行性变化。下列改变可单独出现，亦可同时出现：①细胞大小不均：表现为细胞胞体增大，细胞大小悬殊。见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染时。可能是骨髓幼稚中性粒细胞受内毒素等影响发生不规则分裂增殖所致。②中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色，谓之为中毒颗粒。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著增高。③空泡形成：中性粒细胞胞质或胞核中可见单个或多个，大小不等的空泡，可能是细胞质发生脂肪变性所致。④杜勒小体(Döhlebodies)：是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。圆形或梨形呈云雾状天蓝色或蓝黑色，直径1～2μm。Döhle小体亦可在单核细胞胞质中出现。⑤核变性：是中性粒细胞胞核出现固缩，溶解及碎裂的现象。（2）巨多分叶核中性粒细胞：细胞胞体较大，直径达16～25μm，核分叶过多，常超过5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。多见于巨幼细胞贫血或应用抗代谢药物治疗后。※（3）棒状小体(auerbodies)：为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约1～6μm，故称为棒状小体。棒状小体一旦出现在细胞中，就可拟诊为急性白血病。棒状小体在鉴别急性白血病类型时有重要价值。急性淋巴细胞白血病无此种小体，而在急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病时，则可见到。（4）