脑血管疾病课件

脑血管疾病脑血管疾病(2)一、概述脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。脑血管疾病(2)二、流行病学高发病率：我国年发病率城市：219/10万农村：185/10万高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万农村：142/10万高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占40%脑血管疾病(2)二、流行病学我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关脑血管疾病(2)发病缓急病理性质三、脑血管疾病的分类症状持续时间不同分类方法：短暂性脑缺血发作脑卒中

缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）脑血管疾病(2)短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑血管疾病(2)一、概述——重点

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。脑血管疾病(2)TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。脑血管疾病(2)脑动脉粥样硬化或管腔狭窄低血压或血压波动病变血管血流减少粥样硬化斑块（颈或颅内A，尤其A分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变微栓塞

颅内外动脉粥样硬化

管腔狭窄

脑供血不足

脑A受压或痉挛其他TIA二、病因与发病机制真红、血小板增多白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝脑血管疾病(2)三、临床表现-临床特点起病及进展情况：突发，短表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复一般1h恢复，最长<24h高危人群：old（50-70y），M>F高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD脑血管疾病(2)四、临床表现-不同动脉系统TIA表现颈内动脉系统椎-基底动脉系统优势半球受累可有失语

对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木

同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（dropattack）短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪脑血管疾病(2)五、实验室及其他检查PET可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、粥样硬化等可明确颅内外动脉狭窄程度其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒脑血管疾病(2)六、诊断要点主要依靠病史中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者脑血管疾病(2)

七、治疗要点

治疗目的—

消除病因，减少及预防复发，保护脑功能

控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改善心功能纠正血液成分异常防止颈部过度活动抗血小板聚集：

阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：尼莫地平中药：川芎、丹参、红花适应证：

颈动脉狭窄>70%方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）药物治疗手术和介入治疗病因治疗脑血管疾病(2)脑梗死

（cerebralinfarction，CI）脑血管疾病(2)概述脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%～80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。脑血管疾病(2)（一）脑血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction）最常见，约占全部脑梗死的60%脑血管疾病(2)脑梗死颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤真红、血小板增多、DIC脑动脉硬化脑动脉炎一、病因脑血管疾病(2)二、发病机制形成血肿狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞血小板粘附、聚集管腔闭塞斑块内血管破裂斑块脱落内皮损伤斑块破裂动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成脑血管疾病(2)三、临床表现-临床特点高危人群：age，3H，AS起病及进展情况：静，慢表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状与梗死部位、受损区侧枝循环等相关发病10h或1-2d达峰肢体麻木、无力、TIA偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调头痛、恶心、意识障碍脑血管疾病(2)缓慢进展型进展型四、临床表现-临床分型完全型根据起病形式和病程分：早：6h达峰重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷鉴别脑出血48h内逐渐进展阶梯式加重2周后逐渐进展鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿可逆性缺血性神经功能缺失>24h1-3w完全恢复无后遗症脑血管疾病(2)五、实验室及其他检查血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等头颅CT：

最常用，24h后低密度灶MRI：

2h内即可，可发现脑干小脑、小灶梗死血管造影：DSA和MRA，血管病变评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测影像学检查TCD血液检查脑血管疾病(2)正常CT脑梗死后CT脑血管疾病(2)六、诊断要点——重点中老年动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖静息、睡眠前驱症状：TIA等偏瘫、失语、感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍高危因素临床表现起病辅助检查CT：低密度灶MRI：长T1长T2信号应与脑栓塞与脑出血等鉴别！！！脑血管疾病(2)七、治疗要点卒中病人应收入卒中单元治疗原则：超早期、个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗脑血管疾病(2)1.急性期治疗早期溶栓--在发病后6小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）调整血压--急性期应维持病人血压于较平时稍高水平防治脑水肿

--高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖脑血管疾病(2)1.急性期治疗抗血小板聚集未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等脑血管疾病(2)1.急性期治疗外科或介入治疗开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动脑血管疾病(2)2.恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。

康复治疗物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练合理使用各种支具目标-出现随意运动-恢复日常生活活动能力脑血管疾病(2)（二）脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。约占脑梗死的15-20%。我国患病率13/10万，年发病率6/10万。脑血管疾病(2)一、病因与发病机制

心源性（最常见病因）心房颤动：最常见感染性心内膜炎心脏瓣膜病心肌梗死二尖瓣脱垂

非心源性

来源不明动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉脂肪栓塞：长骨骨折或手术后空气栓塞癌栓塞感染性栓塞无法检测根据栓子来源分三类：脑血管疾病(2)一、病因及发病机制脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同动脉突然阻塞易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充足时间建立侧枝循环病变范围更大缺血性脑组织坏死出血性：最常见，30%-50%

混合性脑血管疾病(2)二、临床表现

起病及进展情况：动为主，超急偏瘫、失语意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old发病数秒至数分钟达峰表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状房颤：第一心音心脏瓣膜病：杂音肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血肾栓塞：腰痛、血尿皮肤栓塞：瘀点、瘀斑重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死原发病和脑外栓塞表现脑血管疾病(2)三、实验室及其他检查发病24-48h病变为低密度影，出血性梗死可见高密度影尽量避免此检查病因不同表现不同：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：红细胞心电图、胸片、超声心动图；血常规、血培养等脑脊液其他头颅CT脑血管疾病(2)四、诊断要点风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折急、快数秒钟至数分钟内达高峰偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损高危因素临床表现起病辅助检查CT：低密度灶MRI应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！！！脑血管疾病(2)五、治疗要点

包括脑栓塞和原发病治疗

1.脑栓塞治疗：

与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。

本病易并发脑出血，溶栓慎重脑血管疾病(2)脑栓塞治疗：心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空气栓塞Title头低左侧卧位，高压氧治疗用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂肪易复发急性期卧床休息数周避免过度活动足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，避免扩散脑血管疾病(2)脑栓塞治疗：2.原发病治疗：心脏瓣膜病：介入和手术感染性心内膜炎：抗生素控制心律失常3.抗凝和抗血小板聚集：肝素、华法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药，予止血药、脱水降颅压、调节血压等脑血管疾病(2)

脑出血

（intracerebralhemorrhage，ICH）脑血管疾病(2)一、概述

脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。

-年发病率为（60～80）/10万人

-急性期病死率为30%～40%

-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。脑血管疾病(2)二、病因高血压合并细、小动脉硬化：最常见脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病：再生障碍性贫血、白血病、ITP、血友病等梗死后出血脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）脑底异常血管网病

（Moyamoyadisease）：烟雾病抗凝及溶栓治疗等脑血管疾病(2)三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层

高血压→脑细、小动脉硬化→玻璃样变及纤维素样坏死→弹性减弱、微动脉瘤形成→破裂出血高血压致远端血管痉挛→小血管缺血、缺氧、坏死→破裂出血

大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导→破裂出血脑血管疾病(2)脑血管疾病(2)脑出血血肿及水肿颅内压升高脑疝

非基底节区出血（30%）基底节区出血（70%）内囊外侧出血（壳核）（内囊区出血）内囊内侧出血（丘脑）脑出血致死直接原因脑血管疾病(2)四、临床表现-临床特点高危人群：age，HT，M，W起病及进展情况：动，急，表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状临床表现轻重取决于出血部位及出血量数分钟至数小时达峰肢体瘫痪、失语剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍血压明显升高脑血管疾病(2)四、临床表现-不同部位出血的表现壳核出血（50-60%）丘脑出血（20%）

脑干出血（10%）

脑血管疾病(2)四、临床表现-不同部位出血的表现脑室出血（3-5%）脑叶出血（5-10%）

小脑出血（10%）

脑血管疾病(2)五、实验室及其他检查确诊首选高密度影CTMRICSFDSA脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病

对脑干、小脑出血灶及演进优于CT发现血管畸形、肿瘤、血管瘤

血性脑脊液重症不宜行其他：血常规、生化、凝血功能、心电图等CSF：脑脊液脑血管疾病(2)六、诊断要点——重点中老年高血压情绪激动、体力活动时突发颅内压增高偏瘫、失语等血压明显升高意识障碍高危因素临床表现起病辅助检查CT：高密度灶脑血管疾病(2)七、治疗要点治疗原则脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。脑血管疾病(2)蛛网膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）脑血管疾病(2)概述蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的10%，年发病率（6-20）/10万脑血管疾病(2)占10%动静脉畸形多见于青少年最常见（50-85%）先天性动脉瘤（75%）高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤脑底异常血管网（占儿童SAH20%）夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病一、病因颅内动脉瘤脑血管畸形其他10%病因不明危险因素：高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤破裂史、动脉瘤大、多发动脉瘤脑血管疾病(2)二、发病机制动脉壁弹性减弱管壁膨出囊状动脉瘤好发于脑底Willis环分支部位肌层被纤维组织代替内弹力层变性、断裂胆固醇沉积梭形动脉瘤畸形血管团管壁薄弱易破年龄增长脑动静脉畸形动脉硬化动脉壁先天性肌层缺陷后天获得性内弹力层变性病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升导致破裂脑血管疾病(2)三、临床表现-临床特点人群：各年龄组，青壮年，女诱因：剧烈运动、情绪激动、咳嗽、排便表现：多无前驱症状，差异大动脉瘤性SAH典型表现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（尤其颈强直）眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿、视网膜出血意识障碍、精神症状，癫痫发作老年人精神症状重，头痛、脑膜刺激征轻发病后1h即出现脑血管疾病(2)四、实验室及其他检查确诊首选蛛网膜下腔高密度影1确定有无脑室或脑实质出血及脑水肿或脑梗死2判断颅内动脉瘤位置3出血吸收情况、再出血确诊病因特别是颅内动脉瘤1.动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉关系、有无血管痉挛等2.宜3d内或3w后检查，避开血管痉挛或再出血高峰最具诊断价值和特征1.均匀一致血性，压力增高，2.镜检可见大量红细胞数日后白细胞增加DSA脑脊液头颅CT脑血管疾病(2)脑血管疾病(2)

五、诊断要点活动中、情绪激动剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征无局灶神经体征临床表现起病辅助检查CT：蛛网膜下腔和脑池高密度脑脊液：均匀一致血性、压力增高脑血管疾病(2)六、治疗要点对症治疗

防治再出血

血管痉挛及脑积水等并发症脑血管疾病(2)1、对症治疗脱水降颅压控制脑水肿调整血压维持水电解质