影像诊断学-呼吸系统（三）

胸部影像学诊断肺真菌病即肺霉菌病，因抵抗力低下，真菌侵入肺部致病，条件致病菌，又叫机遇性感染。㈠肺曲菌病㈡隐球菌病㈠肺曲菌病病理：最常见，烟曲菌，分为限局型和侵袭型。前者继发于支气管囊肿、结核空洞腔内，菌丝、纤维素、细胞碎屑及粘液混合成曲菌球，粘液嵌塞。后者为曲菌引起肺部炎症、化脓及肉芽肿性病变，范围广泛。临床：表现多样，与吸入菌量、机体变态反应有关，有的无症状；有的起病急，发热、咳嗽、咳痰、咯血，酷似急性肺炎症状；有的起病慢，低热、夜间盗汗、咳嗽、可脓痰带血，时好时坏，颇似结核症状。㈠肺曲菌病X线表现：以曲菌球最具特征性，空洞、空腔内见类圆形致密影，径3-4cm，均匀光滑，可斑点或边缘钙化，见空气半月征，易发于结核空洞内。

支气管粘液嵌塞：双肺上叶柱状致密影，沿着肺段亚肺段支气管分布，阻塞远端实变和不张。侵袭型为一侧或双侧、单发或多发斑片影，肺叶肺段实变影，可形成脓肿，少数见空洞。诊断与鉴别诊断：

曲菌球是特征性表现，形态规则，密度均匀，界清，为孤立性且具活动性，见空气半月征。念珠菌也可在原已存在的空腔内繁殖，形成菌丝块表现类似征象。结节肿块的晕轮征对侵袭性诊断重要，支气管粘液嵌塞多见于双肺上叶近侧支气管，有时远端肺不张，双肺多发球形病灶应与血行性肺脓肿鉴别，慢性曲菌感染可形成纤维结节灶及空洞，需与结核鉴别，双肺多发斑片影需与支气管肺炎鉴别。肺侵袭性曲菌病右肺中叶外侧段及左肺上叶舌段两枚结节影。右肺中叶结节内出现空气半月征及晕征曲菌球左肺上叶空腔内曲菌球伴实变影，不规则索条影及支气管扩张。右肺下叶胸膜下类圆形空腔，其内的曲菌球与空腔壁间呈新月形空隙，为空气新月征。空腔内的曲菌球，空气新月征。曲菌球㈡隐球菌病病理：新型隐球菌引起，亚急性或慢性，土壤、牛乳、鸽粪、水果中的腐生菌，吸入孢子，免疫功能正常者，发生局灶性或广泛性非干酪性小肉芽肿，免疫功能低下者发生炎症，肺泡充满粘稠液体，可坏死空洞，化脓、纤维化、钙化少见，长期激素、抗菌素、抗癌药治疗者易发，也可与结核或霍奇金并存，还常侵犯脑和脑膜。

临床表现：多数无明显症状，可有轻度咳嗽、低热、少量粘稠痰，少血痰侵犯中枢神经系统后即有慢性脑膜炎、脑膜脑炎或颅高压症状，多见于40-60岁。㈡隐球菌病X线表现：双肺单发或多发斑片、结节样浸润影，肺门纵隔淋巴结不肿大，免疫低下者或晚期患者可有播散，表现为广泛的实变，甚至血行播散，呈粟粒影。诊断与鉴别诊断：影像缺乏特征性，难与其它感染鉴别，因本病易同时侵犯中枢神经系统，故有上述肺部改变伴脑和脑膜症状时，提示本病的可能性。若在痰中找到隐球菌的圆形厚壁孢子，有助诊断。新型隐球菌新型隐球菌五、肺寄生虫病㈠血吸虫病㈡肺吸虫病㈢肺棘球蚴病（包虫病）㈠血吸虫病临床：有与疫区的污染水接触史，流行于我国南方一些地区，轻者无症状，重者咳嗽咳痰，也可发热、寒战、胸闷。晚期可腹痛、腹泻、肝脾大、肝硬化腹水，白细胞、嗜酸细胞增多，发病后两周粪便中可查到血吸虫卵，孵化成毛蚴。

病理：血吸虫尾蚴从皮肤或粘膜进入体内，经静脉达肺毛细血管，再经体循环最终达门静脉发育成虫并产卵，部分虫卵经腔静脉进入肺血管，引起肺充血、出血、白细胞浸润，2周左右出现，可很快消失，1月后，虫卵进入肺内，引起小动脉栓塞，产生血管内膜炎及组织坏死，虫卵内毛蚴毒素也可引起组织坏死、炎症浸润、嗜酸细胞性脓肿及肉芽肿结节，结节可纤维化，虫卵可钙化。X线：①肺纹理增多增粗，肺门增大模糊②肉芽肿结节影：多1-3mm，可达5mm，密度不一，沿肺纹理分布，中下肺野内带为多，1-2月内吸收。③斑片状或大片影，少数不规则肿块。④胸膜病变：少量胸水或叶间胸膜肥厚。⑤肺动脉高压：因肺小动脉栓塞引起。诊断与鉴别：具有疫区污染水接触史，病变出现与消散有一定规律。肺部粟粒结节影应与急性粟粒型结核、尘肺、转移瘤鉴别，粟粒性结核具有症状重，粟粒影三均匀的特点，转移瘤有原发MT。㈠血吸虫病血吸虫病

流行疫区污染水血吸虫形态血吸虫卵沉积部位㈡肺吸虫病临床：因生食或食入未煮熟含有肺吸虫囊蚴的螃蟹或蝲蛄引起，症状轻，咳嗽、咳白粘痰，可低热、乏力、食欲不佳，多有咯血或可果酱样痰，痰中查到嗜酸性粒细胞、夏柯雷登结晶或肺吸虫卵。病理：肺吸虫囊蚴在肠道发育为幼虫，穿透肠壁、膈进入胸腔和肺，发育成虫，在肺内穿行，组织破坏出血，形成窟穴或隧道样腔隙，周围炎性渗出，形成脓肿或包围虫体的单房或多房囊肿，可形成结节样肉芽组织，可吸收缩小愈合，或发展为纤维化或钙化。㈡肺吸虫病X线表现：

①浸润影破坏出血表现为片状或圆形椭圆形模糊影，密度淡，1-3cm，中下肺野为多。②多房囊状影肺门周围及肺野的浸润影内见单房或多房性囊状影，并见索条状影伸向邻近肺野，为特征性表现。③结节影中心密度减低，周围索条状影，可单发，也可聚集成团块状。④硬结钙化影大小不等、高密度、环形、点状或片状钙化，部分纤维索条影。⑤胸膜病变少量胸水或胸膜增厚常见，纵隔胸膜与心包粘连致心缘变直或不规则，也可并心包积液。㈡肺吸虫病诊断与鉴别诊断：

X线表现无特异性，与肺结核鉴别难，因此结合临床，了解患者食未熟螃蟹等历史，肺吸虫皮内试验与补体结合试验阳性、痰内查到肺吸虫卵即可确诊。肺吸虫病感染途径肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病㈢肺棘球蚴病（包虫病）

病理：多发于牧区，食入犬绦虫卵污染食物，在肠内孵化为蚴虫，穿过肠壁经血循环进入肺，包虫囊固有囊壁周围有一层纤维包膜，即外囊，固有囊壁分内外两层，外为角质层及板层，有保护与营养作用，内层为胚层，或生发层，分泌液体及繁殖作用，包虫囊内液体含毛钩和头节，胚层向囊内长出多个生发囊，内有头节，头节脱落形成多数子囊，外囊破裂与支气管相通，气体进入内外囊间，囊内容物完全咳出时形成薄壁空腔。

临床：无症状，并发感染时咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，巨大囊引起呼吸困难，囊破裂咳出囊壁碎片，囊肿感染出现肺脓肿症状，囊肿破裂后在痰或胸水内见包虫毛钩或头节，Casoni皮内试验和补体结合试验阳性。

X线表现：包虫囊肿呈圆形、卵圆形，单发或多发，单发多见，1-10cm，密度均匀，界清，少数环形钙化，双下肺野，以右下肺野为多。囊肿破裂不同征象：外囊破裂，气体入内外囊间呈新月征，内外囊同时破裂，内容物经支气管排出，囊腔见液平，内外囊完全分离时，内囊陷落浮于液平上，气液面凹凸不平称为水上浮莲征，为典型征象，内容物完全咳出，形成薄壁空腔，可完全闭合，囊肿部分破裂后继发感染，部分囊壁模糊或斑片影，失去原来囊肿形态，靠近肺表面的囊肿破裂，致气胸或液气胸。

诊断与鉴别：囊性病变，界清，难与其它囊性病变鉴别，但囊肿破裂后具特征性改变可提示诊断，牧区居住或家畜接触史，包虫皮肤试验与补体结合试验阳性，作为依据。㈢肺棘球蚴病（包虫病）肺包虫囊肿肺包虫囊肿肺多发包虫囊肿六、原因不明的肺疾病㈠特发性肺纤维化㈡结节病㈢韦格式肉芽肿㈠特发性肺纤维化

病理：原因不明的弥漫性纤维性肺泡炎，肺泡壁损坏引起的非感染性炎性反应，近来认为免疫性疾病，可能与遗传有关。肺泡内皮细胞和基底膜损害，末梢气腔和间质内蛋白样渗出，伴透明膜形成，继而淋巴细胞和单核细胞渗入间质及气腔，内皮细胞再生覆盖在渗出物表面并入间质，肺泡壁增厚，纤维扭曲、紊乱机化，晚期广泛纤维化，大范围纤维化区域可见囊样含气腔隙，为终末气道的代偿性扩张。

临床：多见于中年，起病隐匿，进行性呼吸困难和干咳，最终出现缺氧及肺心病，易合并肺部感染，发热、咳嗽、咳痰。

X线表现：早期正常或仅见双肺中下野细小网织影，后期呈不对称性弥漫性网条小结节影，扩展到上肺，晚期，小结节增大，伴广泛厚壁囊状影，似蜂窝肺，部分阻塞性肺气肿，透亮度增加，囊腔破裂致自发性气胸，纤维化严重时发生肺动脉高压和肺心病。

诊断与鉴别诊断：无特异性，双肺下部的外围区，即使累及中央区，也表现为从胸膜下至肺门逐渐减轻规律，需鉴别的肺类风湿病，硬皮病。㈠特发性肺纤维化肺间质纤维化㈡结节病

病理：原因不明的多系统非干酪性肉芽肿疾病，良性经过，累及淋巴结、肺、胸膜、皮肤、骨骼、眼、肝脾、腮腺及扁桃体等器官，淋巴结肿大不融合，两侧肺门最易受累，其次气管旁和主动脉弓旁淋巴结，肺内病变主要沿着支气管血管周围组织鞘及小叶间隔蔓延，分布于间质，胸膜下为著，小肉芽肿可融合成大结节。

临床：多见20-40岁女性，病程慢，轻者无症状，特征是：临床症状与影像学表现不相称，肺部改变明显而临床症状轻微，常见症状：咳嗽，咳少量粘痰，乏力低热盗汗纳差及胸闷，肝脾大、皮肤结节、关节疼痛、腮腺肿大、外周淋巴结肿大及眼部症状，实验室Kveim实验阳性、ACE（血管紧张素转化酶）升高，血尿钙升高。

X线表现：最常见纵隔肺门淋巴结肿大，半数为唯一征象，双侧肺门淋巴结肿大状如土豆，为典型征象，只有纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结大者少见，可自行消退，肺部最常见弥漫网结灶，单发或多发结节灶或节段性、小叶性浸润阴影，胸腔少量积液及胸膜肥厚。

诊断与鉴别：双侧肺门淋巴结对称性肿大为著，伴纵隔淋巴结肿大，肺部病灶分布于上中肺野胸膜下区，好发年龄，病程慢，临床症状与影像学表现不相称，Kveim实验阳性，诊断不难。应与肺门结核、淋巴瘤、肺癌、癌性淋巴管炎、间质性肺炎等鉴别。㈡结节病

结节病

两侧肺门增大增浓及结节肿块影。结节病肺内病变右肺门增大，两肺广泛网结影，以肺门周围为主。两肺门增大，上纵隔增宽，右肺门旁片状影，左下肺小片影。结节病

肺内病变结节病

肺内病变纵隔窗：右肺门旁肿块，中叶支气管受压变窄HRCT肺窗：两肺弥漫粟粒结节影及斑条状影。结节病

肺内病变两侧肺门增大增浓，两肺多发粟粒影，胸膜下结节，右侧斜裂呈串珠样。㈢韦格式肉芽肿

病理：即韦氏肉芽肿，主要累及呼吸道、肾脏和皮肤等，是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎，前者好发于鼻、鼻窦、鼻咽部、气管、支气管、肺部等，易坏死，肺部易产生空洞；后者好发于肺、肾、皮肤、心血管、消化道和神经系统，累及小动静脉，血管壁纤维素样变性，肌层及弹力纤维被破坏，并有炎症细胞浸润。

临床：多发30-50岁男性，早期为上呼吸道或头面急性炎症或溃疡，如鼻窦炎、鼻溃疡出血、声音嘶哑、吞咽困难，发热、贫血、体重减轻，累及肺部出现胸痛、咳嗽、咯血，累及肾脏出现蛋白尿、红白细胞和管型尿、血尿、脓尿。

X线表现：最多见球形肿块，单发或多发，径２-４cm或