小儿贫血的诊断的思路

中山大学附属第二医院儿科李文益小儿贫血的诊断思路定义

贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数（RBC）或血红蛋白量（Hb）低于正常※小儿的RBC和Hb随年龄不同而有差异◆WHO标准：Hb低限值（注意海拔影响）6个月～6岁者为110g／L，6～14岁为120g/L◆6个月以下的婴儿(我国小儿血液会议暂定)：Hb新生儿期＜145g/L1～6个月时＜100g/L贫血的分类※贫血程度分类◆轻度：Hb从正常下限～90g/L◆中度：89～60g/L◆重度：59～30g/L◆极重度：＜30g/L◆新生儿Hb为144～120g/L者为轻度，～90g/L者为中度，～60g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。※病因分类根据造成贫血的原因将其分为三类：◆红细胞或血红蛋白生成不足◆溶血性◆失血性◆红细胞和血红蛋白生成不足

造血物质缺乏：如缺铁性贫血（铁缺乏）、巨幼细胞贫血（维生素B12、叶酸缺乏）、维生素B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等

骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血

其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，MDS，癌症性贫血等

◆溶血性贫血

红细胞内在异常○红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多○红细胞酶缺乏：如G6PD、PK、GPI、P5’N等○血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等

红细胞外在因素○免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、AIHA、药物所致的免疫性溶血性贫血等○非免疫因素：△感染因素（败血症、支原体、EB等）△物理化学因素：如烧伤、苯、铅、砷、蛇毒等可直接破坏红细胞○其他：如脾亢、DIC、PNH、TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、HUS（溶血尿毒综合征）、肝豆状核变性、AIPS(自身免疫性淋巴细胞增生综合征)等◆失血性贫血

急性失血

慢性失血※

贫血的细胞形态分类

MCV（fl）MCH(pg)MCHC(%)正常值80～9428～3232～38大细胞性＞94＞3232～38正细胞性80～9428～3232～38单纯小细胞性＜80＜2832～38小细胞低色素性＜80＜28＜32◆形态分类和相关疾病

小细胞低色素性贫血缺铁性贫血，地中海贫血，铅中毒，慢性疾病（感染、炎症、恶性肿瘤、慢性肾病），维生素B6效应性贫血，铁粒幼红细胞性贫血，铜缺乏性贫血，肺含铁血黄素沉着症，铅中毒，转铁蛋白缺乏症

大细胞性贫血维生素B12缺乏，叶酸缺乏，骨髓增生异常综合征，肝疾病，甲状腺功能低下（部分），维生素B6缺乏（部分）、维生素B1缺乏，乳清酸尿症，网织红细胞增多症，正常新生儿等

正细胞性○生成减少：再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血○骨髓浸润（白血病、恶性肿瘤、骨髓纤维化）○血液损失（早期）○溶血：红细胞酶缺乏，红细胞膜缺陷（部分），免疫性溶血，中毒，感染，微血管病性溶血（DIC、溶血尿毒症综合征、高血压、心脏疾病）等实验室检查※外周血检查◆血常规：红细胞计数和血红蛋白，MCV、MCH、MCHC，白细胞和血小板计数，白细胞分类，嗜酸中性粒细胞◆红细胞形态：对贫血的诊断有较大启示，如缺铁性贫血、红细胞呈球形、遗传性球形细胞增多症、地中海贫血等有特征性变化◆网织红细胞计数：反映骨髓造红细胞的功能◆红细胞宽度（RDV）：区分IDA和轻型地贫

※骨髓检查◆具有诊断意义的贫血：如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼细胞性贫血◆支持或符合：增生性贫血如溶血性贫血，感染性骨髓象，ITP※大便检查◆潜血试验◆寄生虫※尿检查颜色：溶血时颜色改变尿胆红素和尿胆原：溶血时尿胆原增高潜血：血红蛋白尿时阳性含铁血黄素尿阳性（Rous试验）：是肾小管重吸收的血红蛋白分解为血红素，进一步分解为原卟啉和铁，过多的铁以含铁血黄素形式沉着在肾小管上皮细胞，脱落即为含铁血黄素尿※铁代谢的检查◆血清铁蛋白（SF）◆红细胞游离原卟啉（FEP）锌卟啉（ZPP）◆血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）◆骨髓可染铁◆红细胞内碱性铁蛋白（EF）

※确定溶血的检查◆溶血证据：①RBC、Hb降低；②尿胆原：急性溶血增高，慢性溶血不一定高；③血红蛋白尿阳性；④血清间接胆红素（血管外溶血不增高）、血浆游离血红蛋白增高，血浆结合珠蛋白降低，血浆高铁血红素白蛋白（Schumm试验）一次溶血后可存在多日；⑤含铁血黄素尿阳性◆代偿增生证据：网织红细胞升高，白细胞、血小板可能增高，增生性骨髓象※红细胞膜缺陷的检查◆红细胞形态：球形红细胞≥10%？◆红细胞渗透脆性：增高24小时孵育脆性，100%阳性（地中海贫血和血红蛋白病降低）◆其他：酸化甘油试验、红细胞膜蛋白电泳、红细胞膜蛋白定量检查（放免法）、基因检查等※红细胞酶检查◆G-6PD的筛查

MHb还原试验

荧光斑点法

硝基四氮唑蓝（NBT）法◆G-6PD活性测定:注意不同方法正常值不同G-6-PD/6-PGD比值测定◆变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：G-6PD缺乏溶血期阳性（不稳定血红蛋白病阳性）※地中海贫血和血红蛋白病的检查◆地贫筛查试验（6项）①溶血度（脆性）：正常值：＞60%②HbF③血红蛋白电泳④HbA2⑤G-6-PD⑥MHb◆地贫（组合）筛查（5项）：①溶血度（脆性）：正常值：＞60%②HbF③血红蛋白电泳：HbA2、HbH④红细胞形态⑤ZPP

◆异常血红蛋白病的检查

Hb电泳：除HbE外，多需高/中压电泳

热变性试验/异丙醇试验：阳性

变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：阳性

肽链分析◆基因分析：对诊断和产前诊断有重要意义

基因分析阴性能否定诊断？

※PNH的实验◆酸化血清溶血（Ham试验）◆糖水溶血实验◆蛇毒因子溶血试验◆补体溶血敏感◆CD55、CD59表达※自身免疫性溶血性贫血的检查◆Coombs试验：阳性有诊断意义，阴性？

不断提高阳性率，不断改良方法常规试管法(CTT)：虽经改良，敏感性有所提高，但仍不能满足临床需要—仍有阴性

单克隆抗体特异性的凝胶法(geltest,GT)：其敏感性有所提高

流式细胞仪（FCM）：敏感性高但昂贵◆血管内溶血证据◆红细胞形态改变诊断思路※有关病史询问◆发病年龄：出生后，婴儿期，儿童期◆病程经过：急、慢；伴随症状：出血、黄疸、骨痛、神经症状、肝脾淋巴结肿大◆喂养史◆过去史◆家族史（含籍贯）※有关体格检查◆生长发育◆营养状况◆指甲、毛发◆皮肤、黏膜◆肝、脾、淋巴结※有关实验检查的选择◆血常规、网织红细胞、外周血细胞形态

贫血不伴白细胞和血小板变化○小细胞低色素性○大细胞性○正细胞（正色素）性

贫血伴有白细胞和/或血小板变化○白血病/恶性肿瘤○出血性○免疫性（Evens，TTP，HUS，AILP）◆小细胞低色素性MCV、MCH、MCHC均降低（单纯小细胞性MCHC不降低）

网织红细胞升高○伴有红细胞异形、靶形：地贫有关检查○红细胞无异形：肺含铁血黄素沉着症检查○红细胞有嗜碱点彩：铅中毒

网织红细胞降低或正常○红细胞大小不等、中央浅染：IDA检查○慢性感染/炎症贫血，铁粒幼红细胞贫血，转铁蛋白缺乏症等检查◆大细胞性贫血MCV、MCH升高，MCHC正常

网织红细胞降低或正常○巨幼细胞性贫血,乳清酸尿症○MDS、甲低、B6缺乏、B1缺乏、肝病○正常新生儿

网织红细胞升高

网织红细胞增多症◆正细胞正色素性贫血

网织红细胞降低或正常○再障、纯红再障○骨髓浸润：白血病/恶性肿瘤○感染，中毒

网织红细胞升高○出血（早期）○溶血：酶缺乏，膜缺陷，免疫性，微血管性（DIC、HUS、TTP、高血压、心脏疾病）

血常规

贫血不伴WBC/PLT变化贫血伴WBC/PLT变化小/低大/高正性骨髓/出血检查网高网低网高网低网高网低异形形正异形形正异形形正异形形正形正形正地贫肺铁缺铁炎症网高巨幼甲低出血再障铅毒铁粒乳尿B6溶血纯红转铁MDSB1酶白血肝病膜恶瘤新儿免疫感染DIC中毒TTPHUS心病小细胞低色素性贫血的鉴别诊断疾病临床特征形态网红骨髓SITIBCTSSFFEP缺铁6月～2岁高发大小不等↓/N内铁↓↓↑↓↓↑有缺铁原因浅染扩大外铁↓地贫阳性家族史不等异形↑铁粒婴儿期起病靶形,HbF幼↑↑↓↑↑↓特殊面容电泳改变肝脾肿大炎症炎症或感染有时仅小↓/N感染↓↓↓↑↑SR/CRP↑细胞性象铁粒顽固贫血铁↓/N外铁↑幼剂治疗无效环状家族史铁粒幼疾病临床特征形态网红骨髓SITIBCTSSFFEP肺含发作苍白无力↑↓↑↓铁咳嗽，痰带血胸X线网点影痰/胃液含铁血黄素细胞铅中血铅↑嗜碱性↑铁粒不定↑↑↑毒长骨X线改变点彩幼转铁自幼贫血↓内铁↓↓↓↓↓蛋白肝脾轻大外铁↓缺乏铁剂无效铜缺脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋乏贫骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝血蛋白下降溶血性贫血的鉴别☆类型◆急性、慢性溶血◆先天、获得性溶血◆血管内、血管外溶血☆临床表现◆急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头疼、腰背四肢酸痛及腹痛,有时伴恶心、呕吐、腹泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛,甚似急腹症；同时出现贫血、黄疸、尿色棕红(血红蛋白尿)◆慢性溶血起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危象（急性溶血、再生障碍危象）☆溶血的实验室证据（见前）☆血管内溶血和血管外溶血的鉴别

血管内溶血血管外溶血病程急慢病因获得性溶血性贫血（如同先天性遗传性溶血性贫血种免疫性溶血、蚕豆病）（如性球形细胞增多症）溶血场所在血管内破坏红细胞在单核巨噬细胞系统中贫