疼痛诊疗学：疼痛的药物治疗

疼痛的药物治疗教学目的了解：疼痛常见药物。熟悉：疼痛药物治疗的适应症及不良反应。掌握：疼痛的临床药物治疗注意事项；吗啡的禁忌证及中毒的典型表现及处理办法；曲马多的镇痛机制及在疼痛中的应用。概述药物治疗时疼痛治疗的最基本、最常用的方法。常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药及神经安定药、糖皮质激素类药、局部麻醉药以及其他药物。明确诊断

明确疼痛的病因、性质、部位和对镇痛药的反应用药后的情况评估

不良反应处理疼痛的产生有害刺激压力热化学电

组织损伤

介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统

疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。

疼痛产生过程疼痛传导通路疼痛的治疗环节1、减少致痛物质的产生2、抑制疼痛信号向中枢部位的传导3、抑制感知阻止疼痛传入脑内，从而降低大脑对疼痛的感知4、抑制调节：通过抑制NE和5HT的再摄取，从而增强下行通路对于疼痛的抑制性调节2传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻4下行调节曲马多

阿片类3感知阿片类曲马多不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同

治疗目标缓解疼痛改善睡眠提高生活质量

非甾体抗炎药（NSAIDs）分类：根据其对环氧化酶(COX）作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性的COX2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡哇酮类及其他有机酸类等。共同特征：具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。长期应用无耐受性和成瘾性。阿司匹林阿司匹林为最古老的非麻醉性口服镇痛药，具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。口服给药后约30分钟起效，作用持续3～5小时。其镇痛效能因病情不同而有差别。阿司匹林最适用于治疗由炎症反应造成的疼痛和癌转移到骨引起的疼痛。不良反应：最常见的是胃肠道反应（表现为上腹部不适、恶心呕吐、消化道溃疡及出血等），以及过敏反应，肾损害、水杨酸反应和瑞氏综合征。阿司匹林禁忌症：严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病患者、有出血史的溃疡病人禁用；哮喘、过敏体质、溃疡病、心肝肾功能不全者慎用。改变剂型可减少不良反应其他非甾体抗炎药吲哚美辛：又名消炎痛，在NSAIDs中，其镇痛作用最强，对炎症性疼痛有良好的镇痛作用，也可用于其他疼痛性疾病的治疗如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等，成人每次25～50mg,1日2～3次，饭后服用；不良反应多，而且较重，尤其是消化道的不良反应。其他非甾体抗炎药布洛芬：作用强度与阿司匹林相似，但抗炎作用更突出，主要用于炎症性疼痛治疗（其胃肠道反应很少）；成人用量200～400μg/次，3～4次/日，最大限量2.4克/日；芬必得是其缓释制剂，成人300～600mg/次，每日早晚一次。其他非甾体抗炎药双氯芬酸钠：不良反应较多，但程度较轻；除用于各类炎性疼痛外，适于合并有胃肠道不适的疼痛病人的治疗；奥湿克是其肠溶改进剂型，为目前唯一适用于有胃肠道损伤高危险因素病人的非甾体抗炎药。其他非甾体抗炎药酮洛酸：主要用于治疗手术后剧痛或癌症晚期疼痛，急性肌肉骨骼疼痛，成人口服剂量为5～10mg／次，每日4次。肌注10～30mg／次。其他非甾体抗炎药美洛昔康：选择性抑制COX-2，对COX-1作用弱；消化道不良反应小。适用于类风湿性关节炎和疼痛性骨关节炎的对症治疗。；不良反应包括胃肠道反应、贫血、白细胞减少和血小板减少、痛痒、皮疹等。其他非甾体抗炎药塞来昔布：为COX-2的选择性抑制药，胃肠道副作用少，安全性较好；成人剂量为l00mg或200mg／次，每日2次。老年人、肝功能不全或肾功能不全的病人不必调整用药剂量；不良反应为上腹部疼痛、腹泻和消化不良。其他非甾体抗炎药帕瑞昔布：选择性COX-2抑制剂氟比洛芬酯：脂微球包裹，靶向糖皮质激素类药

糖皮质激素类药药理作用非常广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。糖皮质激素因其具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。分类：短效激素（氢可、可的松）、中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、曲安西龙）、长效激素（地塞米松、倍地米松）地塞米松长效制剂，主要用于炎症性疼痛，可局部注射，亦可经关节腔、硬膜外间隙、骶管给药。不良反应：长期或大量使用可致肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡（甚至出血和穿孔）、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等。禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感染、孕妇禁用。

糖皮质激素类药泼尼松龙：：主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗甲泼尼松龙：甲泼尼松龙主要用于治疗慢性疼痛性疾病利美达松：脂肪乳剂，地塞米松的缓释剂；具有用量小，疗效强而持久，副作用少等特点，另一个特点是靶器官定向性强，具有炎性组织的趋向性；可局部、静脉、关节腔或硬膜外间隙注射给药糖皮质激素类药曲安奈德：为超长效的糖皮质激素，用于慢性、顽固性疼痛的治疗，可局部、关节腔注射给药。得宝松：每毫升得宝松含5mg倍他米松二丙酸醋和2mg倍他米松磷酸醋钠，关节内注射的推荐剂量为大关节1～2m1，中等关节0.5～1m1，小关节0.25～0.5ml，但该剂不可用于静脉或皮下注射麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，它是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。麻醉性镇痛药可分为阿片受体激动药、阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药。共同特点包括：①具有镇痛效力；②具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。麻醉性镇痛药μκδ镇痛作用内脏化学刺激疼痛参与morphine的镇痛作用吗啡吗啡（morphine）通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用。吗啡对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛，疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳。主要用于术后镇痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。吗啡（morphine）吗啡对不同类型、不同部位疼痛的效果不同，如硬膜外注射吗啡对持续性的源于躯体的疼痛效果最好。制剂类型：除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控释片、高浓度口服液、栓剂。剂量：个体对吗啡的耐受量差异很大，剂量应因人而异；通过逐步加量，吗啡不产生封顶效应，但骤然加量则导致出现严重不良反应，甚至中毒。吗啡（morphine）【不良反应】1、一般不良反应

2、依赖性3、急性中毒

眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、嗜睡、心动过缓、体位性低血压连用3～5天可产生耐受性，一周以上可成瘾昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小或呈针尖样大，血压下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、纳洛酮。吗啡（morphine）临床治疗中常联合用药，目的是为了增强吗啡的镇痛效应，减少吗啡副作用和吗啡用量以及降低吗啡耐受性的发生。不良反应的处置：

对于急性吗啡中毒或严重呼吸抑制，可用阿片受体拮抗剂纳络酮对抗及进行呼吸支持；对于恶心、呕吐者，可采用氟哌啶或昂丹司琼等对抗；可用阿托品、东莨菪碱、罂粟碱等拮抗吗啡的平滑肌紧张作用。禁忌证:呼吸衰竭、颅内压增高和颅脑损伤病人、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、严重肝功能障碍病人，哺乳妇、待产妇、婴儿禁用。麻醉性镇痛药哌替啶(pethidine)芬太尼及其衍生物羟考酮布托啡诺类阿片类镇痛药

曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，至少通过两种不同而互补的机制产生镇痛作用，即弱阿片机制和非阿片机制。还可通过抑制神经元突触对NE的在摄取，并增加神经元外的5-羟色胺浓度，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行性抑制作用而产生镇痛作用。曲马多（tramadol）曲马多主要用于中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸,对心血管系统基本无影响。不良反应包括消化道不适、眩晕、疲倦等。长期应用时可有潜在的一定程度的耐药性和成瘾性抗癫痫药抗癫痫药：卡马西平和加巴喷丁可用于治疗神经病理性疼痛；可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛者。卡马西平加巴喷丁普瑞巴林抗抑郁药抗抑郁药：其镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应；主要通过改变中枢神经系统的递质功能而实现。阿米替林多赛平氟西汀帕罗西汀局部麻醉药适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导。阻断神经传导功能，疼痛治疗用于神经阻滞疗法利多卡因布比卡因罗哌卡因氯普鲁卡因其他药物神经破坏药：乙醇、苯酚疼痛治疗使用99.5%以上的无水乙醇或5%的苯酚溶液，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经传导功能中断。3天起效，维持2-4个月。注射时由于强烈的刺激性引起剧痛，应先给予局部麻醉药其他药物骨骼肌松弛药：乙哌立松-中枢性骨骼肌松弛药，作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并作用于γ-运动神经元，缓解骨骼肌的紧张，并且通过扩张血管改善局部组织的血液循环，从多方面阻断紧张亢进-循环障碍-肌疼痛-肌肉紧张亢进这种骨骼肌的恶性循环。乙哌立松氯唑沙宗其他药物

研究发现小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于手术后镇痛以及癌性疼痛的镇痛具有一定的效果；主要用于术后疼痛、癌性疼痛和神经病理性疼痛等的治疗。机制：拮抗NMDA受体、阿片受体作用、单胺受体作用以及局部麻醉作用可乐定在疼痛治疗中，可乐定主要用于术后镇痛和癌性疼痛治疗，其给药途径可为神经鞘内或椎管内给药，神经鞘内最小有效量为2μg/kg，成人硬膜外推荐用剂量为6-15μg/kg。可乐定不良反应：主要是低血压和心动过缓，用量合适完全可以避免。禁忌症：血容量不足，心动过缓，心脏传导系统异常的病人禁用；晚期癌痛伴恶液质者慎用。氯胺酮镇痛机制：拮抗NMDA受体；与阿片受体相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用。静脉给药的常用剂量为0.25-0.5mg/kg，一般不超过1mg/kg，硬膜外隙给药的推荐剂量为0.5mg/kg，临床上常与硬膜外吗啡联合应用，以增强吗啡的镇痛作用。高血压、颅内高压、严重心功能不全病人禁用氯胺酮。其他药物维生素B1：疼痛治