流行病学复习讲义

《流行病学》复习讲义第一章、绪论流行病学简史流行病学开展史最初是和传染病的斗争中产生的。学科形成前期〔-18世纪〕古希腊希波克拉底《空气、水及地点》我国“疫”、“时疫”、“疫疬”英国JohnGraunt是流行病学研究方法的鼻祖，设立第一张寿命表，设立比拟组思想，将统计学引 入流行病学领域学科形成期〔18-20世纪〕英国JamesLindVC治疗坏血病，开创流行病学临床试验英国Jenner接种牛痘预防天花，开创传染病控制的主动免疫1850年“英国伦敦流行病学学会”成立，标志流行病学学科形成英国JohnSnow标点地图法，伦敦霍乱流行病学调查学科开展期〔20世纪四、五十年代至今〕主要特点：传染病疾病和健康调查分析定性与定量相结合，宏观与微观相结合三环节两因素社会行为因素分支学科不断涌现，应用越来越广第一阶段：创造慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法第二阶段：流行病学分析方法长足开展，混杂和偏倚的区分第三阶段：流行病学与其他学科交融小结：流行病学开展的历史起源于传染病研究的方法→用于慢性非传染病研究:疾病分布学→现代流行病学:病因研究→临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)→后现代流行病学我国流行病学的成就〔1〕新中国成立前：比拟落后，工作不具规模不够系统伍连德鼠疫的流行病学调查〔2〕新中国成立后：卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立；《传染病管理方法》公布 消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等； 苏德隆上海皮炎流行调查肝癌与饮水； 何观清白蛉和黑热病全国疾病监测网。〔3〕改革开放以后：开展大规模慢性病调查 1989年2月《中华人民共和国传染病防治法》 80年代初儿童免疫扩大规划〔EPI〕 2003年5月《突发公共卫生事件应急条例》流行病学的定义1、流行病学〔Epidemiology〕：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素， 并研究和评价防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。2、流行病学定义的诠释〔1〕研究内容三个层次疾病、伤害、健康任务的三个阶段揭示现象、找出原因、提供措施〔3〕工作深度三个范畴描述流行病学方法〔揭示现象〕、分析流行病学方法〔找出原因〕、实验流行病学方法〔提供措施〕〔4〕研究的三种根本方法观察法、实验法、数理法〔5〕学科中的三大要素原理、方法、应用3、流行病学的原理和应用〔1〕根本原理疾病与健康在人群中分布原理；疾病发病过程；人与环境关系；病因论；病因推断原那么；疾病防治原那么和策略；疾病开展的数学模型等。实际应用疾病病因和危险因素的研究；疾病的的监测；疾病预防和健康促进〔三级预防〕；疾病自然史疾病〔冰山现象〕；防治的效果评价。流行病学研究方法、观察法：

1〕、描述流行病学：横断面研究〔现况研究〕、生态学研究〔相关性研究〕、监测、筛检、随访研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究。、分析流行病学：病例对照研究、队列研究、实验法实验流行病学、临床试验、现场试验：个体实验、社区实验、数理法理论流行病学流行病学特征〔1〕、群体的特征：有别于临床医学〔2〕、比照的特征：是流行病学研究方法的核心〔3〕、概率论和数理统计学的特征：多使用频率指标〔4〕、社会心理的特征：现代医学模式，即：生物-社会-心理模式〔5〕、预防为主的特征：三级预防〔6〕、开展的特征6、流行病学与其他学科的关系及流行病学的展望〔1〕、与流行病学有关的主要学科：临床医学、根底医学、社会学和心理学、统计学〔2〕、挑战与展望：宏观与微观并举传染病与非传染病并重；人群健康研究提上日程；开展应急流行病学；重视伦理学问题；强化在循证浪潮中的作用。第二章、疾病的分布疾病分布〔Distributionofdisease〕：流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生、开展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群〔三间分布〕中的频率与分布的现象，这就是疾病的分布。研究疾病分布的意义：研究疾病的流行规律和探索疾病病因的根底；帮助人们认识疾病流行的根本特征，为临床诊断和治疗提供重要信息；为合理地制定疾病预防控制策略及措施提供科学依据，同时也为评价干预措施效果提供依据。一、疾病频率测量指标〔一〕、发病指标1、发病率〔Incidence〕：在一定期间内〔一般以年为单位〕，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。应用：病因学的探讨、防治措施的评价罹患率〔Attackrate〕：疾病在一个较短时间内发生的频率，也是人群新病例数出现频率的指标。应用：疾病的爆发，如食物中毒、传染病、职业中毒等3、续发率〔Secondaryattackrate〕：也称第二代发病率，指在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组第一个病例发生后，在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因为受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。续发率=潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数*100%应用：反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。、患病指标患病率〔Prevalence〕：也称现患率或流行率。在某特定时间，一定人群中某病新旧病例所占比例。包括时点患病率和期间患病率。应用：横断面研究常用指标、反映病程较长的慢性病的流行情况、为医疗规划提供依据使患病率升高的因素：〔1〕、病程延长；〔2〕、未治愈者的寿命延长；〔3〕、发病率的增高；〔4〕、病例迁入；〔5〕、健康者迁出；〔6〕、易感者迁入〔7〕、诊断水平提高；〔8〕、报告率提高。使患病率降低的因素：〔1〕、病程缩短；〔2〕、病死率的增高；〔3〕、发病率的下降；〔4〕、病例迁出；〔5〕、健康者迁入；〔6〕、治愈率的提高。当某地某病的发病率和病程在相当长时间内保持稳定时：患病率=发病率*病程感染率〔Prevalenceofinfection〕：在某个时间内所检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。应用：研究传染病或寄生虫病，特别是隐性感染、病原携带及轻型和不典型的病例。3、残疾率〔Prevalenceofdisability〕：又称残疾流行率，在一定期间内人群中实际存在的病残人数的比率。、死亡指标死亡率〔Mortalityrate，deathrate〕：在一定期间内，一定人群中，死于某病〔或死于所有原因〕的频率。应用：探讨病因、评价防治措施。病死率〔Casefatalityrate〕：在一定时期内〔通常为1年〕，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。如果某病发病和病程处于稳定状态：病死率=某病死亡率/某病发病率*100%应用：反响不同疾病的危害性、反映诊治能力、反映疾病严重程度。生存率〔Survivalrate〕：存活率、残疾失能指标潜在减寿年数〔Potentialyearsoflifelost〕：某年龄组人群，因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。应用:比拟不同原因所致的寿命减少年数、防治措施效果的评价、卫生政策的分析。伤残调整寿命年〔Disabilityadjustedlifeyear〕：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括早死寿命损失年〔YLL〕和残疾寿命损失年〔YLD〕。二、疾病流行强度1、散发〔Sporadic〕：发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为 散在发生，称为散发。2、爆发〔Outbreak〕：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有 相同的传染源或传播途径。3、流行〔Epidemic〕：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，称为流行。4、大流行〔Pandemic〕：在一定时间内，某病的发病率大大超过流行的水平，而且迅速蔓延，可以跨越一 省、一国或一洲。三、疾病分布的形式〔一〕人群分布特征1、年龄：年龄与疾病的关联比其他因素都强。一般可分为儿童多发、青壮年多发、老年人多发以及各年龄组无明显差异四种情况。年龄分布一般与以下因素有关：接触暴露病原因子的时机；宿主免疫水平〔主要因素〕；预防措施。2、性别：与其分布有关的因素主要为：暴露或接触致病因素的时机、男女本身解剖和生理因素、生活方式和嗜好不同、男女职业差异。3、职业：主要与接触致病因子的时机多少有关，反映了劳动条件、劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平，以及劳动强度和精神紧张程度。4、民族和种族：反映了不同民族、种族的遗传因素、社会经济状况、风俗习惯、地理环境、医疗卫生质量和水平。宗教婚姻与家庭流动人口：对疾病爆发流行起到加剧作用。〔二〕时间分布特征1、短期波动〔Rapidfluctuation〕：又称时点流行，含义与爆发相似，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。2、季节性〔Seasonalvariation〕：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。传染病季节性特点：、严格的季节性：多见于虫媒传染病、季节性升高：如肠道、呼吸道传染病导致季节性升高的原因：病原体生长受气候影响、媒介昆虫生长受气温湿度影响、野生动物生活习性、人类生活方式和生产劳动条件、人们暴露时机和人群易感性。周期性〔Cyclicchange，periodicity〕：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。应用：探讨病因、预测疾病流行和制定防治措施。多见于呼吸道传染病。长期趋势〔Seculartrend，secularchange〕：〔长期变异、长期变动〕在一个相当长的时间内〔多为几年或几十年〕，观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期变异的原因主要有：病因或致病因素发生变化；抗原型别的变异；诊断能力的改变；防疫措施；登记报告制度改变；人口资料的变化。〔三〕地区分布特征1、疾病在国家间分布：只发生于世界某些地区，或全世界均可发生，但在不同地区的分布不一，各有特点。2、国家内的分布：疾病在国内的分布也有差异，主要与各地区不同的气候、地理特征，以及生活、饮食习惯有关。3、疾病的城乡分布：城市多见：呼吸道疾病和某些传染病；农村多见：肠道传染病、地方病、虫媒传染病及自然疫源性疾病。4．地方性分布某些疾病常存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入。⑴、分类：①自然地方性疾病：指某些传染病受自然因素的影响，仅存在于一定地区，而不见于其他地区。②自然疫源性疾病：在自然地方性疾病中有些以野生动物为传染源的传染病，其病原体在一定的自然环境中，无需人类参与，而能在特定的节肢动物和野生动物宿主之间长期生存繁殖，世代延续，偶可涉及于人。③地方病：指非传染病中有些疾病由于其致病因子等因素的分布有一定的地区性而呈现严格的地方性。⑵、判断地方性疾病的依据：①该病在当地居住各人群组中的发病率均高，并可随着年龄的增长而上升；②在其他地区居住的相似的人群组，该病的发病率均低，甚至于不发病；③外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率和当地居民相似；④迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者病症减轻或呈自愈趋向；⑤当地对该病易感的动物，可能发生类似疾病。〔四〕、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学：是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。通过观察疾病在移民人群、移民移入国当地居民和原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。第三章、描述性研究描述性研究〔descriptivestudy〕又称描述性流行病学。利用常规监测记录或通过专门调查获得的资料〔包括实验室检查结果〕，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群疾病状态或健康状态或暴露因素的分布情况，在此根底上进行分析比拟，获得三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。概述、概念现况研究〔Prevalencesurvey〕：通过对特定时点〔或期间〕和特定范围内人群中的有关变量〔因素〕与疾病或健康状况关系的描述。亦可称为横断面调查〔Cross-sectionalstudy〕，或患病率调查〔prevalencestudy〕。、研究目的与应用范围1．描述疾病或健康状况的三间分布情况；2．提供疾病的病因线索，建立病因假设；3．确定高危人群；4．评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果；5.衡量国家或地区的卫生水平和健康状况。〔三〕、研究特点与类型1、研究特点〔1〕、开始时一般不设有对照组，在资料处理分析阶段才进行分组比拟；〔2〕、只能反映某一特定时间；〔3〕、结果仅为建立因果关系提供线索，不能确定因果关系；〔4〕、对于不会发生改变的暴露因素，可以提示因果关系。2、研究类型〔1〕、普查(Census)：即全面调查。在特定时点或期间、特定范围内的全部人群〔总体〕均作为研究对象的调查。优点：1〕、不存在抽样误差；2〕、同时调查多种疾病或健康状况；3〕、能发现全部病例，做到三早。缺点：1〕、不适用于患病率低且无简易诊断手段的疾病；2〕、工作量大，存在漏查；3〕、调查人员和技术方法不统一，不能保证调查质量。〔2〕、抽样检查〔Samplingsurvey〕：通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围人群的一个代表性样本进行调查，通过样本中的研究对象的调查研究来推论其所在总体的情况。二、设计与实施1、明确调查目的与类型；2、确定研究对象；3、确定样本量和抽样方法〔足量原那么〕样本量：：预期现患率p，p越靠近50%，样本量越小；：对调查结果精确性的要求：容许误差d越大，所需样本量越小；：要求的显著性α越小，即显著性要求越高，可信度1-α越大，样本量越高。抽样方法：〔1〕、单纯随机抽样〔simplerandomsampling〕：是最根本的抽样的方法，也是其他抽样方法的根底。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。〔2〕、系统抽样〔syetematicsampling〕：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。〔3〕、分层抽样〔stratifiedsampling〕：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：〔1〕按比例分层随机抽样；〔2〕最优分配分层随机抽样。〔4〕、整群抽样〔clustersampling〕：用此法抽样时，可抽到的不是个体，而是由个体所组成的集体〔群体〕。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。、多级抽样〔multistagesampling〕：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。资料的收集资料的整理与分析常见偏倚及其控制1、选择偏倚〔1〕选择性偏倚〔2〕无应答偏倚〔3〕幸存者偏倚2、信息偏倚〔1〕调查对象所引起的偏倚〔答复偏倚〕〔2〕调查员偏倚〔3〕测量偏倚3、混杂偏倚4、偏倚的控制1．严格遵守随机化原那么〔选择偏倚〕；2．提高对象的依从性和受检率〔选择偏倚〕；3．正确选择测量工具和检测方法〔信息偏倚〕；4．培训调查员，统一标准和认识〔信息偏倚〕；5.做好资料的复查、复核〔信息偏倚〕；6.选择正确的统计分析方法〔混杂偏倚〕。研究的优点与局限性优点：、研究结果有较强推广意义；、有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性；、一次调查可以同时观察多种因素；、无医德问题。局限性：、难以确定因果前后时相关系；、不能得到发病资料；、一般只适用于慢性病。三、生态学研究〔一〕、概念生态学研究〔Ecologicalstudies〕，亦称相关性研究。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。、研究目的提供病因线索，产生病因假设〔粗线条的描述性研究〕：常被用于慢性病病因研究，探讨环境变量与疾病或健康的关系；评估人群干预措施效果。、研究类型1．生态学研究〔ecologicalcomparisonstudy〕比拟不同人群中某疾病或健康状态，从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。2．生态趋势研究〔ecologicaltrendstudy〕指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。〔四〕、研究的优点与局限性优点：1、可节省时间、人力、物力，可以很快得到结果；2、对病因未明的疾病可提供病因线索〔最显著的优点〕；3、个体暴露剂量无法测量时，生态学研究是唯一的方法；研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量起与疾病的关系，采用多个人群比拟的生态学研究；适合于对人群干预措施的评价；估计某种疾病开展的趋势。局限性：生态学谬误〔Ecologicalfallacy〕：就是生态学研究的最大缺点。是由于各个不同情况的个体“集合”而成的群体〔组〕为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等原因造成的研究结果与真实情况不符。第四章、队列研究队列研究是分析流行病学研究的根本方法之一。通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群结局来探讨危险因素与观察结局的关系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-upstudy)或发病率研究(incidencestudy)等。概述〔一〕、概念队列研究(Cohortstudy)：将人群按是否暴露于某因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪各自的结局，比拟不同亚组之间结局频率的差异，从而判断该暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。这是一种由因到果的研究。暴露〔Exposure〕：指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。危险因素〔Riskfactor〕：又称为危险因子，泛指能够引起某特定不良结局发生，或使其发生的概率增加的因子。〔二〕、根本原理特点：属于观察法；设立对照组；由因及果：前瞻性研究；验证暴露与结局的因果关系。〔三〕、研究目的检验病因假设；评价预防效果；研究疾病自然史；新药上市后的监测。〔四〕、研究类型〔1〕、前瞻性队列研究：最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此；〔2〕、历史性队列研究〔回忆性队列研究〕：研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回忆性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性；〔3〕、双向性队列研究：最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。二、设计与实施1、确定研究因素：一次只能研究一个因素，原那么：明确、单一、可测、客观、详细2、确定研究结局：原那么：明确、多种、可测、客观3、确定研究现场与研究人群研究现场：足够数量的对象；领导重视、群众支持理解；当地文化教育水平高、医疗卫生条件好、交通便利；现场具有代表性。研究人群〔1〕、暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体根本原那么：暴露组有较高的暴露率；具有可比性；研究人群稳定，能够满足需要。〔2〕、对照人群：内对照〔Internalcontrol〕：选定的人群中既包含了暴露组，又包含了对照组；外对照；总人口对照：可以认为是外对照的一种；多重对照：多种对照。 4、确定样本量〔1〕、考虑因素：抽样方法；暴露组与对照组的比例〔对照人数≥暴露人数〕；失访率。〔2〕、影响样本量的因素：一般人群所研究疾病的发病率水平P。：P1>P。且P1-P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大；暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小；显著性水平〔α〕：α越小，所需样本量越大；把握度〔1－β〕：β越小，所需样本量越大。5、资料的收集与随访〔1〕、基线资料的收集：暴露因素的暴露情况，疾病与健康状况，年龄性别等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史。〔2〕、随访的对象与方法，随访内容，观察终点，终止时间，随访间隔，随访者。6、质量控制资料的整理与分析〔一〕、根本整理模式，如表：暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者差异有统计学意义，并且无明显偏倚那么暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系〔二〕、人时的计算：精确法、近似法、寿命表法〔三〕、率的计算1、累积发病率〔Cumulativeincidence〕：CI=观察期内发病〔或死亡〕人数/观察开始时的人口数范围：0~1适用条件：样本量大、人口稳定、整齐变化的资料、报告时必须注明时间长短；2、发病密度〔Incidencedensity〕：ID=观察期内发病〔或死亡〕人数/观察人时变化范围：0~∞适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料不整齐3、标化死亡比(Standardizedmortalityratio，SMR)：SMR=研究人群中的观察死亡数/以标准人口死亡率计算出的预期死亡数变化范围：0~∞适用条件：结局事件的发生率比拟低、样本较小、不宜直接计算率。SMR指标意义：被研究人群死于〔发生〕某病的危险性是标准人群的多少倍。SMR=1，研究人群某病死亡〔发病〕危险等于标准人群；SMR>1，研究人群某病死亡〔发病〕危险大于标准人群，是标准人群的SMR倍；SMR<1，研究人群某病死亡〔发病〕危险小于标准人群。、效应的估计相对危险度RR〔Relativerisk〕：危险度比〔riskratio〕或率比(rateratio,RR)，即暴露组的危险度〔累积发病率〕与对照组的危险度之比。RR指标意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大。2、归因危险度AR(Attributablerisk)：或者AR指标意义：暴露与非暴露人群比拟，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大RR和AR比拟：RR病因学意义较大，AR的公共卫生意义较大。3、归因危险度百分比〔ARP、AR%〕，又称病因分值〔EF〕或归因分值〔AF〕。意义：指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的局部占全部发病或死亡的百分比。指标意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的局部占全部发病或死亡百分比。人群归因危险度〔Populationattributablerisk，PAR〕：指总人群发病率中归因于暴露的局部。PAR=It－IPAR=It－I。 t：总人群率，Io：非暴露组率指标意义：暴露人群与一般人群比拟，所增加的疾病发生率的大小。PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。人群归因危险度百分比PAR%〔人群病因分值〕：或者指标意义：PAR占总人群全部发病〔或死亡〕的百分比小结：队列研究与病例对照研究的区别：2、描述性研究、病例对照与队列研究的比拟第五章、病例对照研究一、根本原理病例对照研究〔Casecontrolstudies〕：以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个〔些〕因素的暴露情况，以研究该疾病与某个〔些〕因素的关系。这是一种回忆性从果查因的研究方法。研究类型1、病例与对照不匹配设计原理：病例对照研究中，选择病例组后，无附加条件选择对照组；实施较方便，能获得较多信息。适用广泛筛选、探索可疑危险因素，即探索性病例对照研究。2、病例与对照匹配〔1〕、匹配〔Matching〕：又称配比，即要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持一致。这些因素或特征称为匹配因素，匹配用以排除匹配因素的干扰。〔2〕、匹配的类型：匹配可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。群组匹配：又称频数匹配(Frequencymatching)：以群体为单位匹配。个体匹配(Individualmatching)：以个体为单位匹配，根据每个病例的某些因素或特征选匹配的对照。1个病例匹配1个对照，称1∶1匹配，又称配对(pairmatching)，1∶2匹配即1个病例匹配2个对照，以下依次为1∶3…1∶M匹配。〔3〕、匹配的优点：1〕、提高研究效率：增加两组的可比性，表现为每一研究对象提供的信息量增加；2)、控制混杂因素的作用：一些综合性因素如社会经济状况，受职业、文化教育等因素影响，不用匹配就难以区分各项因素的作用；〔4〕、匹配的缺点：1〕、匹配过度〔Over-matching〕。一个工程一经匹配，不但使它与疾病的关系不能分析，而且使它与其他研究因子间的交互作用也不能充分分析。中间变量和与疾病无关的因素不应匹配，否那么造成匹配过度。2〕、较不匹配的花费大，增加工作难度。3、衍生的类型〔1〕、巢式病例对照研究设计思路：进行队列研究，收集每个队列成员暴露信息及有关混杂因素资料，确认随访期内发生的每个病例。以队列中的病例作为病例组，以同一个队列未患该病作为对照组，进行病例对照研究。研究设计与实施、一般步骤提出病因假设；制定研究方案；收集资料；资料整理与分析；总结并提交研究报告。、具体实施提出假设；明确研究目的，选择适宜的对照形势；病例与对照的来源与选择：〔1〕、病例的选择1〕、制定入选标准内部特征：对病例的患病部位、病理学分型等明确限制；外部特征：对年龄、性别、种族、职业等明确阐述；病例类型有新发病例、现患病例与死亡病例，首选新发病例：回忆信息较真实、可靠；新发病例刚刚 发病，调查时间最接近暴露时间；提供的暴露信息未受到生存因素影响；有较大把握区分暴露因素与 疾病的时间关系。、病例的来源1〕、选择医院就诊病人：优点：易实施、省经费、受试对象合作，最常用选择病例方法。缺点：易产生选择性偏倚。医院来源病例不能代表社区中患该病全体人群，代表性较差，易产生入院 率偏倚。2〕、以一般(社区)人群为根底选择：优点：代表性好，能代表患该病全体人群；

缺点：可行性差。实际工作中难以调查到全部对象，调查对象依从性差。2、对照的选择根据研究目的，探索采用不匹配或频数匹配。检验采用个体匹配，提高检验效率。根据能获得病例数量，研究罕见病，采用个体匹配，用最小样本获得较高统计学效率。要求：、经过相同诊断被确认为不患所研究疾病，不能患有与所研究疾病有共同病因的疾病；、与病例组具有可比性；、排除隐性病例、潜伏期病例。来源：、同一或多个医疗机构中诊断的其他病例〔使用最多〕；、病例的邻居或所在同一居委会、住宅区的健康人或非该病病人；、社会团体人群中的非该病病例或健康人；、社区人口中的非病例或健康人群〔无偏样本〕；、病理的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。4、确定样本量影响样本量的因素：〔1〕、研究因素在对照组的暴露率P。：P1>P。且P1-P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大；暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小；〔2〕、预期该因素的效应强度，即RR或者OR；〔3〕、显著性水平〔α〕：α越小，所需样本量越大；〔4〕、把握度〔1－β〕：β越小，所需样本量越大。5、获取研究因素的信息；6、资料的收集。收集方法：查阅记录、询问、测量、现场观察。资料整理与分析1、资料的整理〔1〕、原始资料的核查：纠正错误或补救缺乏，尽可能保证资料准确性与完整性；〔2〕、原始资料的录入：资料适当编码后，输入计算机；2、资料的分析〔1〕、描述性统计：描述一般特征〔性别、年龄、疾病类型等〕、均衡性检验〔以考核、判断病例组和对照组的可比性〕；〔2〕、统计性推断：1〕、将资料整理成表格形式；2〕、病例和对照组暴露比例差异的显著性检验；即答复暴露和疾病是否有联系；3〕、估计暴露因素和疾病之间的联系强度；4〕、结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？举例：不匹配资料分析

暴露病例对照合计

有ab

暴露病例对照合计

有abM1

无cdM2

合计N1N2N、χ2检验，检验病例组与对照组暴露率的差异χ2>3.84，P。<0.05；、计算暴露与疾病的关联强度(OR)的大小比值比(OR)＝(a／b)／(c／d)＝ad/bcOR取值范围为0~∞。OR＝1：无关联；OR>1：正关联；OR<1：负关联；4〕、OR值的95%可信区间。1：1配对资料的分析1〕、将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式对照病例合计

暴露非暴露

暴露abM1

非暴露cdM2

合计N1N2N、配对χ2检验：χ2=〔b-c〕ˆ2/〔b+c〕、OR=c/b，即：对照非暴露病例暴露/对照暴露病例非暴露；、OR值的95%可信区间；、归因分值〔Attributablefraction〕AF分层资料分析分析疾病与暴露因素关系时，混杂因素影响结果正确推断，识别和控制混杂因素可采用分层分析。〔1〕、分层资料的整理〔2〕、按暴露与否分层，计算OR值；〔3〕、进行齐性检验：OR值无明显差异，合并OR值； OR值有显著差异，不能合并OR值。效力常见偏倚及其控制选择偏倚〔1〕、入院率偏倚〔Berkson’sbias/Admissionratebias〕：又称Berkson偏倚。是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。对照是医院的一局部病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；病例只是医院的特定病例，因此病人对医院以及医院对病人双方都有选择性，病例组也不是全体病人的随机样本，难免产生偏倚。〔2〕、现患病例-新发病例偏倚〔Neymanbias/Prevalence-incidencebias〕：又称Neyman偏倚。如果调查对象选自现患典型病例，所得信息很多可能只与存活有关，而未必与发病有关，会高估暴露因素病因作用；另外某病幸存者改变了生活习惯，会降低危险因素的水平。〔3〕、检出征候偏倚〔Detectionsignalbias〕：即暴露偏倚。病人因某些在病因学上与某疾病本无关联的病症就医，提高了早期病例的检出率，从而过高地估计了暴露程度，产生的系统误差。〔4〕、时间效应偏倚〔Timeeffectbias〕2、信息偏倚：在从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。〔1〕、回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。〔2〕、调查偏倚3、混杂偏倚：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。控制方法：设计阶段：限制的方法、配比的方法资料分析阶段：分层分析、多因素分析模型、实验流行病学概述、定义实验流行病学：又称流行病学实验〔Epidemiologicexperiment〕、干预研究〔Interventionstudy〕。以人群为研究对象，将研究对象随机分为实验组和对照组，实验组人为地给予或控制某种研究因素，对照组不施加任何干预措施，随访观察一段时间后，分析比拟两组人群的结果，判断实验效应。〔二〕、开展简史〔三〕、根本持点1、前瞻：为一种前瞻性研究；2、干预：必须施加一种或多种干预处理；3、随机：研究对象来自同一总体，并采取严格的随机分配原那么；4、对照：必须有平行的实验组和对照组。不能随机分组或者设立平行对照，称作类实验或者准实验〔Quasi-experiment〕。类实验〔Quasi-experiment〕：假设一项实验研究缺少一个或几个实验研究根本特征，这种实验研究叫做类实验。〔四〕、主要类型⑴临床试验(Clinicaltrial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人；⑵现场试验(Fieldtrial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的根本单位是个人；⑶社区试验(communitytrial)：是以现场人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验可以看作是现场试验的一种扩展，二者的主要区别在于，现场试验接受干预的根本单位是个人，而社区试验接受干预的根本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚人群。二、研究设计与实施1、确定研究目的：一次试验最好只解决一个目的，如果目的过多，那么措施分散，研究力量难以集中，反而可能达不到预期目的；2、确定研究类型和设计类型；3、确定实验现场：①人口数量足够大，比拟稳定且具有良好的代表性；②所预防的疾病具有较高而稳定的发病率；③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其它预防措施，便于保证效果是由研究因素所引起；④当地有较好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记报告资料的完整性等；⑤当地领导重视，群众乐于合作。4、确定研究对象：选择原那么：、对干预措施有效的人群；、研究对象代表性好；、预期事件发生率高；、容易随访的人群；、干预措施对其有益无害；、依从性好、乐于接受并坚持实验的人群。现场实验，应该在预期发病率较高的人群中进行。临床试验，选择病例要有统一的、公认的诊断标准，且代表性好。5、确定干预措施6、确定样本量：实验结束时实验组与对照组比拟指标可能获得显著差异所需要的最少人数影响样本量的因素：〔1〕、结局事件在未干预人群/对照组中的预期发生率P。：P。越低，所需样本量越大；暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小；〔2〕、实验组、对照组结局事件比拟指标差异大小d：d越小，所需样本量越大；〔3〕、显著性水平〔α〕：α越小，所需样本量越大；〔4〕、把握度〔1－β〕：β越小，所需样本量越大；〔5〕、研究对象分组数量n：n越大，所需样本量越大；〔6〕、单侧检验或双侧检验：双侧检验比单侧检验所需样本量大大。7、随机化分组：使每个研究对象都有同等的时机被分配到各组去，以平衡实验组和对照组和未 知的混杂因素，从而提高两组的可比性，防止造成偏倚。〔1〕、简单随机分组〔Simplerandomization〕：又称区组随机分组。〔2〕、分层随机分组〔Stratifiedrandomization〕：又称配对随机分组。〔3〕、整群随机分组〔Clusterrandomization〕8、确定对照的方式：便于判定研究因素的效应。要求对照组在对疾病的易感程度、感染的时机及研究因素之外的其它影响因素等方面与实验组齐同。〔1〕、影响实验流行病学研究效应的主要因素：1〕、不能预知的结局；2〕、疾病的自然史；3〕、霍桑效应〔Hawthorneeffect〕：被研究者知道研究的内容，常常影响他们的行为，往往产生正面影响，有时也产生负面影响。4〕、抚慰剂效应〔Placeboeffect〕：又称受试者期望效应。某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，甚至可以影响到生理效应。5〕、潜在未知因素的影响6〕、向均数回归现象：一些极端的临床病症或体征有向正常回归的倾向的现象。〔2〕、对照的形式主要有以下几种：①标准疗法对照(有效对照)；②抚慰剂对照；抚慰剂〔Placebo〕:通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物或制剂极为相似。③自身对照；④交叉对照：实验组、对照组互换位置作为对照。盲法的应用盲法是一种防止知晓研究对象获何种处理的策略，与之相反的是非盲法〔开放实验〕。分为以下三种：单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；三盲：不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地防止了偏倚。确定实验观察期限；选定结局变量及其测量方法；确定基线数据，建立监测系统；对象的随访和资料收集；确定统计分析方法。资料的整理与分析、资料的整理不合格的研究对象排除的对象、退出的对象不依从的研究对象失访的研究对象〔二〕、资料的分析〔三〕、评价实验效应的主要指标1、评价治疗措施效果的主要指标：⑴、有效率＝⑵、治愈率＝⑶、N年生存率＝2、评价预防措施效果的主要指标：⑴、保护率=⑵、效果指数=此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；预防措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价。临床试验主要用途、治疗研究；、诊断研究；、筛检研究；、预后研究；、病因研究。根本原那么、随机；、对照；、重复；、客观；、多中心；、符合伦理道德。根本类型、平行设计随机对照试验〔Randomizedcontrolledtrial，RCT〕：受试者被随机分配到各组的平行对照试验。、交叉设计；、析因设计；、序贯设计。设计和实施中应注意的问题、临床依从性；、临床不依从性：同一医生对同一病人连续几次检查结果，或不同医生对同一病人检查结果不相符；、抚慰剂效应；、向均数回归：一些极端的临床病症或体征有向正常回归的现象；、沾染：对照组意外地接受了实验组的处理，如果干预措施有效，会导致实验组对照组差异缩小；干扰：实验组额外的接受了与实验效应一致的其他处理措施，会扩大实验组与对照组差异。〔6〕、不良事件观察、记录与分析。五、现场试验〔个体试验〕1、定义二者均是以自然人群作为研究对象、在现场环境下进行的干预研究，但前者接受干预措施的根本单位是个人；后者接受干预措施的根本单位是社区，或某一人群的各个亚人群，常用于不易落实到个体的干预措施效果评价。2、研究目的〔1〕、评价预防措施效果；〔2〕、评估病因和危险因素；〔3〕、评价卫生效劳措施质量；〔4〕、评价公共卫生策略。3、设计类型〔1〕、随机对照试验〔RCT〕；〔2〕、群组随机对照试验；〔3〕、类实验：社区实验较难做到随机分配，常属于类实验。4、实验研究现场的选择原那么〔1〕、人口相对稳定，流动性小，有足够数量；〔2〕、预期结局事件〔如疾病〕在该地区有较高而稳定的发生率；〔3〕、评价疫苗的免疫学效果，选择近期内未发生该疾病流行的地区；〔4〕、较好的医疗卫生条件，诊断水平较好，卫生防疫保健机构比拟健全等；〔5〕、领导重视，群众愿意接受。5、研究对象的选择〔1〕、对干预措施预期有效；〔2〕、研究对象的代表性好；〔3〕、容易随访的人群；〔4〕、干预措施对其有益或至少无害。优点与局限性及应注意的问题优点与局限性优点、随机分组，平行比拟，能够较好控制偏倚和混杂；、属于前瞻性研究，因果论证强度高，不存在回忆偏倚；、有助于了解疾病自然史，获得一种干预与多种结局的关系。局限性、研究对象依从性不好，造成失访偏倚；、研究对象代表性不好，影响实验结果推论到总体；、观察时间长、现场范围广容易导致失访；、费用较高；、容易涉及伦理学问题。应注意的问题伦理道德问题；可行性问题；随机化分组与均衡性问题；4、报告研究结果要注意的问题。第七章、筛检一、概述〔一〕、概念及作用筛检〔Sreening〕是运用快速、简便的检验、检查或其他方法，将健康人群中可能有病〔或缺陷〕但外表上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验〔Screeningtest〕：用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。好的筛检试验应具备以下五个特征：1、简单性：指易学习、易操作，即便是非专业人员经过适当的培训也会操作；2、价廉性：筛检试验的费用越低，那么筛检的费用-效益越好；3、快速性：指能快速得到检测结果；4、平安性：指不会给受试者带来任何身体和心理的伤害；5、易接受：指易于被目标人群接受。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。〔二〕、筛检的类型按筛检对象的范围可分为：整群筛检〔massscreening〕又称普查、选择性筛检〔selectivescreening〕。按筛检工程的多少可分为：单项筛检〔singlescreening〕：用一种筛检试验检查某一种疾病；多项筛检〔multiplescreening〕：同时用多种检查试验检查一种或几种疾病。〔三〕、筛检的目的1、在健康人群中发现可能有病的人，进一步诊断和早期治疗，实现二级预防；2、确定高危人群，从病因学角度预防疾病，实现一级预防；3、揭示疾病的“冰山现象”。〔四〕、与诊断试验的区别〔五〕、实施原那么社会学方面：重大公共卫生问题、对筛检阳性者追踪干扰、较高的本钱-效益比、易于群众接受科学方面：筛检疾病的自然史比拟了解、有足够的领先时间实施筛检、对预防效果及其副作用认识清楚、筛检的疾病有较高的流行率伦理学分析筛检最根本的条件：适当的筛检方法、确诊方法、有效的治疗手段〔六〕、伦理学问题：受试者知情、有益无害有原那么、保护个人隐私权、公正原那么筛检试验的评价、评价方法确定“金标准”金标准：当前临床医学界公认的诊断疾病最可靠的方法，目的是准确区分受试对象是否为某病患者。选择受试对象:注重代表性确定样本量整理评价结果、评价指标1、真实性〔Validity〕又称效度、准确性。指测量值与实际值相符合的程度。〔1〕、灵敏度〔sensitivity〕和假阴性率〔falsenegativeproportion〕灵敏度是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。它反映了该试验方法发现病人的能力。假阴性率(漏诊率、第二类错误)：即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。它反映的是试验方法漏诊病人的情况。灵敏度=1-假阴性率〔2〕、特异度〔specificity〕和假阳性率〔falsepositiveproportion〕特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。特异度=1-假阳性率、约登指数〔Youden’sindex〕：又称正确指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。正确指数＝〔灵敏度十特异度〕－1＝1－〔假阳性率十假阴性率〕、似然比(likelihoodratio,LR)：是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。阳性似然比：试验结果的真阳性率与假阳性率之比，该指标反映了筛检试验或诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为“真阳性”的概率越大。阴性似然比：试验结果的假阴性率与真阴性率之比，该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。2、可靠性〔reliability〕：又称信度、精确度、可重复性。指在相同条件下用某测量工具〔如筛检试验〕重复测量同一受试者时，获得相同结果的稳定程度。评价方法和指标如下：〔1〕、标准差和变异系数：数值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。变异系数(CV)=〔标准差/算术均数〕×100%〔2〕、符合率与Kappa值：符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。预测值：是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV):是指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)是指试验阴性者不患目标疾病的可能性。灵敏度越高，灵敏度越高，患病率越低，阴性预测值越高

特异度越高，患病率越高，阳性预测值越高注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线，较粗的曲线代表灵敏度和特异度均为95%时的预测值，较细的曲线代表灵敏度和特异度均为85%时的预测值。〔三〕、筛检试验阳性结果截断值确实定续性变量诊断指标测量值分布的常见三种类型受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项试验方法的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。ROC曲线常用来决定最正确临界点：考虑假阳性和假阴性之和最少，通常最接近左上角那一点，可定为最正确临界点。纵轴表示真阳性率(灵敏度)纵轴表示真阳性率(灵敏度)横轴表示假阳性率(1-特异度)横轴表示假阳性率(1-特异度)筛检效果的评价指标1、收益〔yield〕也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。提高筛检收益的方法：〔1〕、选择患病率高的人群(即高危人群)；〔2〕、选用高灵敏度的筛检试验；〔3〕、采用联合试验串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高灵敏度。生物学效果的评价卫生经济学效果的评价本钱-效果分析(cost-effectivenessanalysis):投入的费用与获得的生物学效果；本钱-效益分析(cost-benefitanalysis):投入的费用与获得的经济效益的比值；本钱-效用分析(cost-utilityanalysis):投入的费用与获得生命质量改善的评价分析。四、常见偏倚1、领先时间偏倚〔Leadtimebias〕：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。领先时间〔leadtime〕是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在病症出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。病程长短偏倚(Lengthbias)：检查到长病程的概率比短病程的概率要大，前者生存期比后者长，产生筛检者比未筛检者生存时间长的假象。3、志愿者偏倚(Volunteerbias〕：也有称之为病人自我选择性偏倚(patientselfselectionbias)，筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。、偏倚及其控制研究结果的变异性、概述包括描述性、分析性数据的变动或波动来源：生物学变异和测量误差、随机误差和系统误差、个体水平的变异个体真值的变化；2、测量误差引起的误差；3、环境因素改变；4、测量者记录误差。〔三〕、群体水平误差〔四〕、样本水平的差异性二、研究的真实性1、内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度；2、外部真实性：研究结果与外推对象真实情况的符合程度。三、常见偏倚的种类偏倚〔Bias〕：研究误差中的系统误差局部称为偏倚。1、选择偏倚〔Selectionbias〕：研究对象选取过程中，由于选取方式的不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统误差。各类流行病学研究中均可发生选择偏倚，以病例对照研究中较为常见。常见的有以下六种。〔1〕入院率偏倚〔Berkson’sbias〕：是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。〔2〕现患病例-新发病例偏倚〔Neymanbias〕：在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。〔3〕检出征候偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的病症或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。〔4〕易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。〔5〕排除偏倚：由于未严格按对等原那么或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。〔6〕无应答偏倚：研究对象未按要求答复调查内容，而无应答者的患病或因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成该偏倚。2、信息偏倚〔Informationbias〕：又称测量偏倚或观察偏倚。是来自于测量或资料收集方法的问题，使得资料存在系统误差。无差异错分：暴露或疾病的错分同研究分组无关，即在各比拟组间不存在差异。使得研究效应估计值偏低。差异错分：暴露或疾病的错分同研究分组有关，即在各比拟组间存在差异。使得研究效应估计值低估或者高估。差异性信息偏倚常见于：回忆偏倚、调查者偏倚回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。回忆偏倚主要原因：1〕、研究对象对调查的内容关心程度不同；2〕、调查的事件或因素发生的频率较低，未给研究对象留下深刻印象而遗忘；3〕、调查事件是很久以前发生的事情，研究对象记忆不清。报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。常见 于敏感问题，如未成年人的吸烟史。对于一些职业危害进行调查，研究对象因涉及劳保福利等原 因可能会夸大某些暴露信息。〔3〕诊断疑心偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，疑心被研究者已 经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。此类偏 倚多见于队列研究和临床试验。〔4〕暴露疑心偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比 的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果 会出现很大差异。见于病例对照研究，对两组对象以不同的调查方法进行调查，从而产生偏倚。〔5〕测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。3、混杂偏倚〔Confoundingbias〕：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。混杂因素的根本特点:〔1〕必须是研究疾病的独立危险因子；〔2〕必须与研究因素有关；〔3〕不是研究因素与疾病因果链上的中间变量，混杂因素在比拟组间分布不均衡，即可产生混杂。混杂偏倚引起的假关联：、继发关联：疑心的病因E和疾病D存在共同的原因C。〔2〕、直接因果关联的扭曲：病因和疾病既存在直接关联又存在间接关联。二、流行病学研究中常见偏倚的控制1、选择偏倚的控制〔1〕、注意研究对象的代表性，防止有问题的选取方式；〔2〕、严格掌握研究对象的纳入和排除标准；〔3〕、尽量提高应答率，降低失访率。2、信息偏倚的控制〔1〕、尽量采用“盲法”收集资料；〔2〕、尽量采用客观指标或记录；〔3〕、利用其它来源的信息加以核查。3、混杂偏倚的控制研究设计阶段控制：〔1〕、限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚；〔2〕、匹配〔配比〕：在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。匹配的方法在实验和非实验研究中均可应用；〔3〕、随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配；资料处理阶段：〔1〕、分层分析；〔2〕、标准化率分析；〔3〕、多变量分析。三、流行病学研究中常见偏倚的测量1、选择偏倚的测量可通过比拟总人群的比值比〔OR〕与实际抽样人群的比值比(OR0)来测量选择偏倚的大小和方向。选择偏倚=(OR0-OR)/OR，假设得值=0，无选择偏倚，OR0=OR；假设>0，有选择偏倚，OR0>OR，假设<0，有选择偏倚，OR0<OR。2、信息偏倚的测量可通过比拟一定研究对象中调查所得的信息和实际信息予以测量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=(ORx-OR)/OR，假设得值=0，那么无信息偏倚，ORx=OR；假设>0，那么有信息偏倚，ORx>OR；假设<0，那么有信息偏倚，ORx<OR。3、混杂偏倚的测量可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值〔cRR、cOR〕与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值[aRR(f)、aOR(f)]进行比拟。混杂偏倚=[cRR-aRR(f)]/aRR(f)，假设该值=0,那么无混杂；假设该值为正值，那么为正混杂；假设该值为负值，那么为负混杂。第十章、病因和病因推断一、病因的概念〔一〕、病因的定义病因：又称危险因素〔Riskfactor〕，使人群疾病发生概率升高的因素。、病因模型病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系生态学模型：将机体与环境作为一个整体来考虑。简明、整体性强，但失之于笼统。流行病学三角、轮状模型。2、疾病因素模型：将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。流行病学的危险因素主要指外围的远因。3、病因网(webofcausation)模型：病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系。4、因果联系方式：单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。5、寻找病因的条目指南〔三〕、充分病因和必要病因1、充分和必要病因的概念充分病因：是指有该病因存在，必定(概率为100％)导致疾病发生。必要病因：是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。病因可以分为以下四类：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。2、充分和必要病因的局限性〔1〕、充分病因几乎是不存在的。流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。〔2〕、对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。二、因果推断的逻辑方法1、假设演绎法推理形式：①演绎推理：得到假设H，并且如果H那么证据E，所以推出证据E。②归纳推理：获得证据E，并且如果H那么证据E；所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，那么假设就可成立。2、Mill准那么〔1〕、求同法是指在发生相同事件的不同群体之间寻找共同点，根据同种疾病的不同患者的共同特点，寻找可能的病因。、求异法是指在事件发生的不同情况的不同群体之间寻找不同点。对群体而言，发病率高与低之间会有差异；对个体而言，发病与不发病会有差异。、同异并用法某件事情与某因素之间的关联既符合求同法，又符合求异法。、共变法如果某因素出现的频率或强度发生变化时，某事件发生的频率和强度也随之变化，那么该因素很可能与该事件呈因果关联。、剩余法是指当某事件的发生是由多种因素所致时，把有关联的因素去掉后，仍不能排除的因素就有可能是病因。、归纳统计推理统计关联到因果关联1、狭义的统计学关联〔association〕：指分类资料的相关；广义的关联等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联。2、因果关联〔causalassociation〕：暴露与疾病有时间先后顺序的相关，还排除了各种偏倚的干扰。3、虚假关联4、间接关联：四、因果关联的推断标准1、关联的时间顺序：如果疑心病因X引起疾病Y，那么X必须发生于Y之前。2、关联的强度：一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。〔1〕、针对分类资料：0R(病例对照研究)、RR〔队列研究〕、预防分数PF〔实验研究〕；〔2〕、、针对等级资料：剂量反响关系〔3〕、针对群组资料：生态学相关3、关联的可重复性：在不同的人群、地区和时间可以重复观察到〔1〕、观察性研究<实验性研究；〔2〕、可重复性使因果关联的可能性增加；〔3〕、少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设。关联的合理性①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价；②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。研究的因果论证强度、实验性研究>观察性研究；、有对照研究>无对照研究；、个体分析>群体分析。第十一章、疾病预防和疾病监测一、预防控制疾病的策略和措施〔一〕、策略和措施的概念策略：根据具体情况而制订的指导全局的工作方针措施：指各种具体的方法、制订策略和措施的必要性和依据制订预防策略需要考虑的因素该病的流行病学特点〔分布和自然史〕；该病对人群健康和社会经济的危害程度；该病有无特效的防治方法；当地对预防控制该病的支持程度〔政策、资源、社会参与〕。〔三〕、疾病预防和控制的宏观思想1、现代医学模式：生物-心理-社会医学模式〔Bio-psycho-socialmedicalmodel〕；2、影响健康的因素；3、宏观流行病学思想；4、建立大卫生观念。二、我国公共卫生领域面临的形势公共卫生(PublicHealth?):是以社会和群体为对象，以宏观调控、监督执法、宣传教育为手段，以控制群体疾病，提高公众卫生水平为中心，调动社会力量共同提高全民健康水平的科学。全球卫生策略和初级卫生保健全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都到达在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”，就是“2000年人人享有卫生保健〔HFA〕”。

初级卫生保健〔PHC〕：是一种根本的卫生保健，它应用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而到达普及，其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复效劳四个方面开展工作。疾病的三级预防易感期易感期疾病分期潜伏期临床期第一级

预防预防分级第二级

预防第三级

预防健康促进

健康保护预防措施早发现

早诊断

早治疗对症治疗

康复治疗、一级预防〔Primaryprevention〕：又称病因预防:是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。包括：健康促进：健康教育、自我保健、环境保护、优生优育、卫生立法；健康保护：免疫接种、劳动保护双向策略〔Twoprongedstrategy〕：对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充，可以提高效率。全人群策略〔populationstrategy〕，旨在降低整个人群暴露于危险的平均水平，通过健康促进实现；高危策略〔highriskstrategy〕，旨在消除高危个体的特殊暴露，通过健康保护实现。、二级预防〔Secondaryprevention〕：是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的开展而采取的措施，又称“三早”预防。早期发现的措施：筛检、定期健康检查、设立专科门诊、自我检查。、三级预防〔Tertiaryprevention〕：又称“临床预防”，是在疾病的临床期(又称发病期)为了减少疾病的危害而采取的措施。

三级预防的措施：对症治疗、康复治疗五、疾病监测〔一〕、定义疾病监测〔Surveillenceofdisease〕：是长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反响，以便采取干预措施并评价其效果。、种类：传染病监测、非传染病监测、其他公共卫生监测。、相关概念被动监测与主动监测被动监测〔Passivesurveillence〕：下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受。主动监测〔Activesurveillence〕：根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料。主动监测比被动监测准确。2．常规报告与哨点监测3．监测疾病与实际疾病4．直接指标与间接指标5．静态人群与动态人群〔四〕、用途〔五〕、内容和方法1、收集资料：发病报告、死亡登记、疾病流行及个案调查、病原和血清学检验、与疾病有关的其他资料；2、资料的整理与分析；3、监测信息的交流与反响。、疾病监测系统；、行为学监测和第二代监测；、现代信息技术在监测中的应用。第十二章、传染病流行病学一、传染病流行史简介传染病流行病学〔Infectiousdiseaseepidemiology〕：主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施的学科。研究内容：研究人群中传染病的发生、开展和传播规律；探索传染病的临床识别标志；评价影响传染病流行的因素；提出预防和控制传染病流行的措施和策略。传染病流行过程〔一〕、传染过程：病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、开展、直至结束的整个过程。〔二〕、病原体〔三〕、传染力〔infectivity〕：病原体引起易感宿主发生感染的能力。可通过引发感染所需的最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率(secondaryattackrate)来评价。〔四〕、致病力〔pathogenicity)：病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。〔五〕、毒力〔virulence〕：病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。〔六〕、抗原性〔antigenicity〕或免疫原性〔immunogenicity〕。〔七〕、宿主：自然条件下被传染性病原体寄生的人或其它动物。〔八〕、传染过程的结局感染谱〔spectrumofinfection〕或感染梯度〔gradientofinfection〕：指机体感染病原体后，经过传染过程所表现出的轻重不等的临床表现。三、传染病的流行〔一〕、流行过程(Epidemicprocess)：流行过程是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。〔二〕、传染源：体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。一〕病人：潜伏期、临床病症期、恢复期、传染期二〕病原携带者：潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者、健康病原携带者三〕受感染的动物：自然疫源性疾病、人畜共患疾病〔三〕、传播途径：病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。一〕、空气传播：飞沫传播、飞沫核传播、尘埃传播；特征〔1〕、传播途径易实现，易爆发流行；〔2〕、冬春季高发；〔3〕、少年儿童多见；〔4〕、未免疫预防人群周期性升