乳腺X线征象分析及报告规范

乳腺X线征象分析及报告规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)一、肿块在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变；仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影，称为“不对称致密影”；对肿块应进行边缘、形态和密度的描述，其中以边缘征象对判断肿块的性质最为重要；1.肿块边缘描述境界清楚高密度(1)清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。其余部分可能因组织重叠而不清，与周围组织之间分界清楚。有浸润、任何边缘模糊或毛刺的肿块，不能归于此类。境界清楚等密度(2)遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。阅片医师相信肿块的边缘是锐利的，只是被遮蔽而已。示意图部分边界清楚，部分不清（3）小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。示意图等密度，微小分叶高密度，微小分叶（4）模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。示意图圆形、高密度肿块，边缘模糊（浸润性导管癌）不规则形、高密度肿块，边缘模糊（浸润性导管癌）不规则形高密度肿块伴模糊边缘，行B超进一步评估超声：等回声模糊边缘的肿块，伴后方强回声，这是胶样（粘液）癌所致不规则形、高密度，边缘模糊(5)星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。示意图毛刺状边缘2、肿块形态描述（1）圆形肿块形状呈圆形（3）不规则形（2）卵圆形肿块为椭圆形或蛋形肿块呈波浪状改变肿块的形态无法用上述改变描述。注：肿块形态中“分叶状”在最新版BI-RADS中已被取消，以免和肿块边缘中“微小分叶”相混淆。（1）圆形:肿块形状呈圆形或球形。

示意图

圆形肿块（高密度、境界清楚）

（2）卵圆形（椭圆形）：肿块呈椭圆或蛋形

示意图卵圆形（椭圆形）肿块（高/等密度、境界清楚）示意图高密度等密度边界清高密度部分边界清（3）不规则形：病灶的形状与上述任何一种形状不符。（3）不规则形示意图伴有毛刺的不规则肿块伴有毛刺的不规则肿块（中心有脂肪，多次外伤史）

3.肿块密度描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种；大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度；大多数乳腺癌形成可见的肿块，其密度较相等容积的纤维腺体组织高或相等，密度较其低者罕见。乳腺癌不会含脂肪（虽然可能嵌入脂肪）；（1）高密度（2）等密度（3）低密度但不含有脂肪（4）含脂肪的X线透亮包括所有含脂肪的病灶：油脂囊肿、脂肪瘤、积乳囊肿、错构瘤等。其特异性低于敏感性，多强调其X线上的良性本质，含脂肪的肿块代表良性肿块。脂肪瘤错构瘤积乳囊肿二、钙化主要对钙化的类型和分布进行描述。类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。注：4版钙化中，中间性钙化和拟似恶性钙化在5版被合并为一类；良性的钙化常比恶性的钙化大、较粗糙或边缘清晰。恶性的钙化常较小，需要放大镜来帮助显示。皮肤钙化：典型者粗大，中心呈透亮改变；不典型者可借助切线位投照予以鉴别；皮肤钙化1、典型的良性钙化血管钙化：管状或轨道状；血管钙化粗糙或爆米花样钙化：直径大于2.0mm，多为退变的纤维腺瘤；粗糙或爆米花样钙化（由退化纤维腺瘤造成的大颗粒钙化，直径大于2～3mm）粗棒状钙化：连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女；粗棒状钙化（导管扩张症）圆形钙化和点状钙化：圆形:直径小于等于0.5mm;点状钙化:直径小于0.5mm;圆形钙化点状钙化环状钙化：壁厚小于1mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿,偶可见于纤维腺瘤;注:第4版BI-RADS中典型良性钙化中空心钙化及蛋壳样钙化在第5版中已被取消，都用环状钙化代替钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点牛奶样钙化缝线钙化：由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到;营养不良性钙化：常出现于放疗后、外伤后乳腺、自体脂肪移植整形术后，钙化形态不规则，大多大于0.5mm，呈中空状改变2、可疑钙化线样分布钙化形态学不定形或模糊钙化。常为圆形或薄片形，非常小而模糊，形态学上不能确定其性质。区域分布不定型钙化线样分布钙化（导管原位癌）群集分布钙化叶段分布钙化（导管原位癌）（1）不定型钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。其恶性的PPV为20%，BI-RADS分类应为4B；（2）粗糙不均质的钙化：钙化多介于0.5-1.0mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内。大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B；（3）细小多形性钙化:比无定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B；（4）细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C；细小多形性钙化细线样或细线样分支状钙化散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。

4、钙化分布弥散分布区域状分布：指较大范围内(大于2cm3)分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。区域分布集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现；注：以前认为这是一种恶性分布形态。目前认为是一种中性分布形态，良恶性均可。第4版BI-RADS中称为“成簇（簇状）分布”线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为可疑钙化；线样分布段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和无定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑叶段分布三、结构扭曲

指正常结构被扭曲但无确定的肿块可见；从一点发出的放射状影局灶性收缩或实质的边缘扭曲结构扭曲手术后疤痕硬化性腺病浸润性导管癌四、对称性征象1不对称仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。2球形不对称较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义。3局灶性不对称2个投照位置均显示且表现相仿，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。4进展性不对称新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV为12.8%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像评估和活检。局灶性不对称五、乳腺内淋巴结

典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹；常小于1cm，当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。分布：对于乳腺外上部的特征性改变可以作出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与静脉伴行。乳内淋巴结六、皮肤病变皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。七、单侧导管扩张

管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%，常见于不含钙化的导管原位癌(DCIS)。八、合并征象

皮肤凹陷乳头凹陷回缩皮肤增厚小梁结构增粗腋窝淋巴结肿大结构扭曲和钙化等。乳头凹陷：乳头向内收缩或内陷。乳头内陷皮肤凹陷：皮肤被拉到非正常位置处。皮肤增厚：分局限性或弥漫性。皮肤增厚、收缩浸润性导管癌炎性乳癌保乳术后腋淋巴结肿大：对肿大的无脂肪替换的淋巴结需要描述，但X线片对肿大淋巴结的评价是不可靠的。腋下淋巴结结构扭曲：可以是一个单独征象，也可以作为一个合并征象。钙化：可以是一个单独征象，也可以作为一个合并征象。六、病灶的定位一个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在两个投照位上均被看到而得以证实，尤其在两个相互垂直的投照位显示时则更精确。1、哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。2、部位：共七个区域。患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限、内下象限4个区域。12点钟为正上方，6点钟为正下方，3点钟或9点钟可以是外侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。3、深度：根据与胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。4、距离乳头的距离。报告系统及规范2013年版BI-RADS中，实质背景分型已被取消不再按乳腺实质（即纤维腺体组织）与脂肪的百分比来分类，主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围划分每一份诊断报告应有乳腺实质构成的简洁描述和相应分类强调使用英文小写字母a，b，c，d来表达乳腺实质构成分类征象描述的变化清楚描述重要征象（重要征象指与筛查、新检查怀疑相关的，以及与先前比较出现的或增大的征象重要征象：肿块、钙化、结构扭曲、非对称致密。偶尔重要征象：乳内淋巴结、皮肤病变偶尔存在征象：孤立性导管扩张征4个重要征象要观察伴随的其他征象；除钙化外，其他三个重要征象都要分析伴随钙化征肿块应观察大小、形态、边缘和密度，钙化要了解形态和分布所有征象都要精确描述解剖位置一、乳腺分型（乳腺实质构成分类）a型：脂肪型乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体，纤维腺体密度小区域性分散存在有散在的纤维腺体影。c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块。d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性

二、BI-RADS分类1、评估是不完全的（未定类）0类：需要其他影像检查进一步评估。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声及MRI等。

2、评估是完全的----最后分类

1类：阴性（恶性可能性：0%）。无异常发现，乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。1类2类：良性（恶性可能性：0%）。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结等等。但总的来说并无恶性的X线征象。

2类——良性发现3类：可能是良性发现，建议短期随访（6个月）后复查或继续乳腺X线摄影监测。这一级的恶性可能性：>0%≤2%。不能用于乳腺筛查，只用于初筛发现问题再行进一步检查之后局灶性不对称（腺病）钙化（硬化性腺病）

3类4类：拟似恶性，需要组织学诊断。恶性可能性：>2%但<95%。（此级又分为A、B、C三类）

4A：低度拟似恶性（恶性可能性：>2%≤10%）

4B：中度拟似恶性（恶性可能性：>10%≤50%）

4C：高度拟似恶性（恶性可能性：>50%<95%）不能用于乳腺筛查，只用于初筛发现问题再行进一步检查之后4类——拟似恶性，需要考虑活检4A：硬化性腺病4B：粘液腺癌4C：导管原位癌5类：高度提示恶性（极高恶性可能，恶性可能性：≥95%）不能用于乳腺筛查，只用于初筛发现问题再行进一步检查之后

6类：

已经活检证实为恶性，临床择期手术（恶性可能性：视情况填写）。三、B