非小细胞肺癌的放疗课件

非小细胞肺癌

放射治疗放疗科徐飞2021-08-30NSCLC治疗原那么化疗生物靶向放疗手术NSCLC综合治疗选择依据：患者机体状况肿瘤临床分期非小细胞肺癌的治疗原那么放疗的适应症

NCCN指南2021非小细胞肺癌-放射治疗原那么早期非小细胞肺癌〔I、II期〕的放疗

放疗的剂量60-70Gy

研究说明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议65~70Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究工程结果显示：〔radiationtherapyoncologygroup肿瘤放射治疗组〕如果37%的肺组织受辐射量不大于20Gy，适形放疗的平安剂量达77.4Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20Gy，最大的肿瘤量可到达90.3Gy。淋巴结引流区的放疗

1.淋巴结引流区预防性照射2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结3.选择性淋巴结引流区预防性照射选择性淋巴结引流区预防性照射如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入CTV。右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结也应包入CTV。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵，AP窗淋巴结也应包入CTV。早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性上下、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。局部晚期非小细胞肺癌的放疗1.同期放化疗2.诱导化疗+同期放化疗3.同期放化疗+稳固化疗4.诱导化疗+同期放化疗+稳固化疗ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC

Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr

46

54

442-Yr

13

26

193-Yr

2

16

13ProgressionLocal

54

44

41Distant

46

36

48.5结论：同步放化疗优于单纯放疗〔前提入组患者条件必须可以耐受同步放化疗〕RTOG9410序贯放化疗VS同期放化疗

结论：同步放化疗较序贯放化疗可延长局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放化疗

结论：诱导化疗增加毒性不增加生存率HOGLUN01-24同期放化疗+稳固化疗VS同步放化疗

HOGLUN研究说明，EP方案同步放疗59.4GyvsEP方案同步放疗59.4Gy+EP方案稳固化疗，中位生存期为：21.5mvs24.1m，3年生存率为：27.2%vs27.6%，P=0.94，没有显著差异。但2021年ASCO会议报道了针对Ⅳ期患者的培美曲塞同药维持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，结果说明培美曲塞vs抚慰剂OS分别为13.9mvs11m，P=0.0195。稳固化疗疗效仍然有待继续研究RTOG9410序贯放化疗VS同期放化疗CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放化疗HOGLUN01-24同期放化疗+稳固化疗VS同步放化疗

对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识：即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。2021NCCN推荐放疗剂量放疗方案设计

靶区定义大体肿瘤体积〔GTV〕临床靶体积〔CTV〕内移动靶体积〔ITV〕方案靶体积〔PTV〕GTVGTV：包括原发灶及转移淋巴结。阳性淋巴结标准：病理阳性；PET提示阳性；短径≥1cm；短径<1cm但多个成簇集合。肺内病变在肺窗勾画，纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。肺不张及胸膜浸润有条件的可借助PET以明确靶区范围。肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区。ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV〞、四维CT获取ITV等方法生成。由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围。CTVCTV：在GTV根底上外放6~8mm。肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。CTV勾画勿超出解剖边界〔除非有外侵证据〕，胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所调整PTV：为CTV加上运动及摆位误差。PTV=CTV+ITV+摆位误差目前通常在CTV的根底上外放一个“标准边缘〞形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射。目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV根底上外放1cm为PTV。方案评价胸部放射性损伤1、放射性肺损伤2、放射性食管损伤3、放射性脊髓损伤4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、放射性肋骨骨折等胸部放射性损伤一．放射性肺损伤1.急性放射性肺病25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充血、肺泡水肿→气体交换受阻2.后期放射性肺纤维化〔3个月后〕肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞二