疼痛诊疗学第四章 疼痛的药物治疗总结

第四章疼痛的药物治疗西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊一、概述（一）药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。（二）常用的疼痛治疗药物：（1）麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶等。（2）非麻醉性镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。（3）其他辅助药物：神经安定药、糖皮质激素等。二、治疗原则（一）诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊；（二）明确疼痛的病因、性质、部位，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果；（三）个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用，以免病人因不适而拒绝用药；

抗炎药有两大类：一类是甾体抗炎药，即肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素氢化可的松及其人工合成的衍生物。另一类是非甾体抗炎药(NSAIDs)，即医疗实践中所指的解热镇痛抗炎药如阿司匹林、保泰松、塞来昔布等。第一节非甾体抗炎药1、解热作用

特点：降低发热者体温，对正常者无影响。

机理：抑制PG合成有关。（PG是致热物质）

发热是机体一种防御反应，且热型也是诊断疾病的重要依据，故对一般发热患者不必急于使用退烧药；但热度过高，甚至惊厥，适当选用退烧药降体温是必要的，退烧是对症，应着重对因治疗。第一节非甾体抗炎药2.镇痛作用

特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效，止痛效果在开始用药后即可得。

机理：抑制PG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。第一节非甾体抗炎药3.抗炎作用

大多数解热镇痛药都有抗炎、抗风湿作用，即药物能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退；抗炎的作用需要1～2个星期后才能完全建立；临床明确有炎症存在时才使用NSAID。抗炎机制也是与抑制外周PG合成有关。第一节非甾体抗炎药4.其它作用

NSAIDs可抑制PG合成酶，减少血栓烷A2（TXA2）形成，从而抑制血小板聚集和血栓形成。第一节非甾体抗炎药FDA确认的NSAID分成三类：乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳（二氟苯水杨酸）、双水杨酸酯；非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比布洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松、第一节非甾体抗炎药人体主要存在两种环氧化酶（COX），即COX-1和COX-2。COX-1是结构酶，人体正常情况下即存在，具有胃粘膜保护作用；COX-2则是诱导酶，在炎症时才大量表达，会加重疼痛和炎症反应。常用的非选择性NSAID药物包括芬必得、扶他林等，选择性COX-2抑制剂主要以塞来昔布为代表。第一节非甾体抗炎药使用原则1．剂量个体化。应明确即使按体重给药，仍可因个体差异而使血中药物浓度各不相同。应结合临床对不同病人选择不同剂量。老年人宜用半衰期短的药物。2．通常选用一种NSAID，在足量使用2～3周后无效，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。第一节非甾体抗炎药3．不推荐同时使用两种NSAID，因为疗效不增加，而副作用增加。4．有2～3种胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物，或者选择胃肠道安全性高的选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布。第一节非甾体抗炎药5．具有一种肾脏危险因素时，选用合适的NSAID（如舒林酸），有两种以上肾脏危险因素时，避免使用NSAID。6．用NSAID时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意防止洋地黄中毒。一、阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，是最古老的非麻醉性口服镇痛药。（一）药代动力学口服后小部分在胃、大部分在小肠迅速吸收，半小时至2小时血药浓度达高峰，血浆半衰期约15分钟。主要经肝药酶代谢后经肾脏排出。因此，肝肾功能受损的患者使用时应减少用量。（二）药理作用镇痛作用：抑制环氧合酶和脂氧合酶，从而使花生四烯酸生成减少而影响前列腺素的合成。故无中枢止痛作用。解热作用：通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用。使发热者体温降低，对体温正常者无影响。（二）药理作用抗炎作用：抑制炎症反应时PG的合成，从而缓解炎症；抗血小板聚集作用：对血小板聚集有特异性抑制作用，从而引起凝血障碍，延长出血时间。（三）临床应用（1）解热镇痛：有中等程度的镇痛作用，常与其它解热镇痛药配方治疗各种疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛以及痛经等。（2）抗风湿：其作用较强，可使急性风湿热患者用药后24~48小时退热，关节炎症消退，减轻及延缓关节损伤的发展，是风湿热患者首选药物。（三）临床应用（3）术后疼痛的预防：各种手术前30分钟、60分钟、90分钟肌肉注射或口服可改善术后镇痛的效果；（4）术后镇痛：主要用于各类手术后轻度或中度疼痛的治疗。镇痛药物的联合使用的目的是对手术后镇痛达到相加的作用；（5）冠心病的预防：目前临床常用小剂量肠溶阿司匹林口服预防冠心病的发作。

（四）药物相互作用本品可增强双香豆素类凝血药、甲磺丁脲类降压药、巴比妥类、苯妥英钠等药物的作用；与糖皮激素合用时，可使溃疡发生率增加；可减弱血管紧张素转换酶抑制剂的降压效果；干扰襻利尿剂如速尿的利尿效果；（五）不良反应

(1)胃肠道反应：最为常见。小剂量引起上腹部不

适、恶心，大剂量引起胃溃疡及不易察觉的胃出血;（2)呼吸系统：引起明显通气频率和深度的增加，

出现呼吸性碱中毒;

(3)中枢神经系统：可出现头痛、耳鸣、恶心和呕吐，甚至出现可逆性失明、幻觉、抽搐。（五）不良反应(4)心血管系统：毒性剂量引起循环和血管运动中枢抑制;(5)出血倾向：特别是并存有肝肾功能异常、凝血障碍、贫血、胃肠道有溃疡者应避免使用；对于出血倾向的患者应禁用。二、吲哚美辛（indometacin）又名消炎痛（indocin）。属人工合成的吲哚类抗炎镇痛药，具有明显的抗炎、解热、镇痛作用。二、吲哚美辛（indometacin）用于急、慢性风湿性关节炎、痛风性关节炎及癌性疼痛；也可用于滑囊炎、腱鞘炎及关节囊炎等；能抗血小板聚集，故可防止血栓形成，但疗效不如乙酰水杨酸；治疗白塞病，退热效果好；用于胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效；对偏头痛也有一定疗效，也可用于月经痛。

（一）药代动力学口服迅速吸收完全，生物利用度高（98%），1~4小时后血药浓度达峰值，半衰期为2小时；约50%经肝去甲基代谢，部分与葡萄糖醛酸结合或经脱酰化。代谢产物主要从尿液中排出，部分从胆汁和粪中排出，有肝肠循环。（二）药理作用是最强有力PG合成酶抑制药之一，有显著抗炎及解热作用，对炎性疼痛也有明显镇痛效果。不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。（三）药物相互作用由于苯磺胺能抑制消炎痛从肾小管分泌，并防止从胆汁排泄，故消炎痛的血药浓度增高半衰期延长。所以两药合用时消炎痛应减量。（四）临床应用（1）镇痛：良好镇痛作用，50mg消炎痛的镇痛效果相当于600mg的阿司匹林。（2）抗炎解热：可用于急性痛风性关节炎、骨关节炎以及强直性脊柱炎，解热效果好，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。

（五）不良反应不良反应较多，主要是消化道反应。如食欲不振、上腹部不适、恶心、腹泻、胃溃疡、胃穿孔。另外，中枢神经系统症状也多见，如头痛、头晕、幻觉、精神错乱等。同时对肝、造血系统也有损害。三、布洛芬（Brufen）又称异丁苯丙酸（ibuprofen）,是苯丙酸的衍生物。有较强的抗炎、止痛、解热的作用，作用强度与阿司匹林相似。

（一）药代动力学口服吸收迅速，生物利用度为80%，1~2小时血药浓度达峰值，半衰期为2小时。主要经肝代谢，代谢物主要经肾排出。

（二）药理作用有效的PG合成酶抑制剂，具有抗炎、解热及镇痛作用，镇痛作用与阿司匹林相似，但抗炎作用更为突出。

（三）临床应用主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛比创伤性疼痛效果好。主要特点是胃肠反应少，患者耐受良好。四、双氯芬酸钠双氯芬酸钠名双氯灭痛，是苯丙醇酸类抗炎镇痛药。（一）药代动力学口服吸收快，完全。与食物同服降低吸收率。血药浓度空腹服药平均1～2小时达峰值，与食物同服时6小时达峰值，血浆浓度降低。药物半衰期约2小时。大约50%在肝脏代谢，40%～65%从肾排出，35%从胆汁，粪便排出1.2～2小时排泄完。长期应用无蓄积作用，药效为吲哚美辛的2~2.5倍。

（二）药理作用通过抑制环氧合酶从而减少前列腺素的合成，以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用，对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和消炎痛

。

（三）临床应用1、缓解类风湿关节炎、骨关节炎。脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状；2、各种软组织风湿性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎肌痛及运动后损伤性疼痛等；3、急性的轻、中度疼痛如：手术、创伤、劳损后等的疼痛；4、原发性痛经，牙痛，头痛等。（四）药物相互作用1、与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。2、与维拉帕米、硝苯啶同用时，本品的血药浓度增高。3、可增高地高辛的血浓度。4、可增强抗糖尿病药（包括口服降糖药）的作用。5、与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。（四）药物相互作用6、可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。7、可降低胰岛素和其他降糖药作用，使血糖升高。8、与保钾利尿药同用时可引起高钾血症。（五）不良反应最常见胃肠反应。腹痛，腹泻，恶心，消化不良，腹胀，呕吐，胃炎，便秘，皮疹，头晕，头痛，月经过多。肝病患者可出现S－GPT、S－GOT和胆红素增高。偶见肾脏损害。

酮洛酸用于一切痛症，适用于短期消除创伤和术后疼痛、肿痛、剧烈痛及各种原因引起的疼痛。包括腹部、胸部、妇科、口腔、矫形及泌尿科手术。也可缓解急性肾胶痛、胆绞痛、牙痛、创伤痛、三叉神经痛、癌症内脏痛，以及以往一切需用吗啡或哌替啶才能生效的各种疼痛症。

酮洛酸禁用于大型手术前的止痛预防或手术中止痛，及需紧急止血时的手术中；因为受手术中止血的限制有增加出血的危险性；有抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用该品。其药品中含乙醇成分，禁用于鞘内或硬膜外给药。

美洛昔康选择性地抑制COX-2，对COX-1的抑制作用弱适应症：使用于类风湿性关节炎的症状治疗，疼痛性骨关节炎（关节病、退行性骨关节病）的症状治疗。

美洛昔康禁用：对药物活性成分美洛昔康或其赋形剂已知过敏者。与乙酰水杨酸和其他NSAID可能会有交叉过敏反应。对使用乙酰水杨酸或其他NSAID后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或寻麻疹等症状的病人不宜使用该品。活动性消化性溃疡，严重肝功能不全者，非透析严重肾功能不全者，小于15岁的青少年，孕妇或哺乳者。

塞来昔布选择性抑制环氧化酶-2（COX-2）来抑制前列腺素生成，达到抗炎症、镇痛的效果，由于它不会抑制具有胃肠道保护作用的生理酶——环氧化酶-1（COX-1），它胃肠道不良反应风险明显低于传统非甾体抗炎镇痛药。辉瑞制药有限公司生产西乐葆塞来昔布禁忌：1、不可用于已知对磺胺过敏者。2、不可用于服用阿司匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。3、禁用于冠状动脉搭桥手术(CABG)围手术期疼痛的治疗。4、禁用于有活动性消化道溃疡/出血的患者。5、禁用于重度心力衰竭患者。

帕瑞昔布帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物。伐地昔布在临床剂量范围是选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。商品名：特耐推荐剂量为40mg，IV或IM给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。

帕瑞昔布禁用：帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；服用阿司匹林或非甾体抗炎药（包括COX-2抑制剂）后出现支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及其他过敏反应的患者；帕瑞昔布禁用：处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤（血清白蛋白<25g/L）；炎症性肠病；充血性心力衰竭（NYHAII-IV）；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病；外周动脉血管和/或脑血管疾病。第五节糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoid），又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SARS、败血症等，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。

癌痛治疗：

抑制前列腺素的合成与释放，产生和加强镇痛作用。消除肿瘤周围炎症，缓解肿瘤引起的软组织肿胀的疼痛，并减轻脊髓受压及颅内压升高引起的骨痛和头痛，以及因肿瘤侵及支气管丛、肋间神经或腰骶丛所致的疼痛。炎症性疼痛的治疗：因具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。一般用高浓度溶液，以减慢吸收过程延长作用时间，一次注射可维持12~24小时。若用于关节腔或硬膜外腔，则可持续1周。一、地塞米松为糖皮质激素的长效制剂，作用时间可持续3天；主要用于炎症性疼痛，可局部注射，亦可经关节腔、硬膜外间隙、骶管给药，每次2～5mg,2～3日1次。

一、地塞米松3.不良反应：长期或大量使用可致肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等。4.禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感染、孕妇禁用。二、泼尼松龙泼尼松龙为人工合成中效糖皮质激素，主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗，如各种关节炎、结缔组织炎、风湿和类风湿性关节炎。泼尼松龙的不良反应和禁忌证与甲泼尼松龙相仿。

三、甲泼尼松龙为人工合成中效糖皮质激素；主要用于治疗慢性疼痛性疾病；不良反应：主要是可引起高血压、骨质疏松、胃和十二指肠溃疡出血、水钠潴留等；禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、肝功能不全、高血压病、糖尿病、溃疡病、精神病、骨质疏松症、严重感染、孕妇；四、利美达松利美达松（地塞米松棕榈酸酯注射液），适应症为类风湿关节炎。

特点：用量小，疗效强，作用时间持久，副作用少。进入体内后6小时起效，作用时间长达2周。五、复方倍他米松注射液（得宝松）每毫升得宝松含5mg倍他米松二丙酸醋和2mg倍他米松磷酸醋钠；具有抗炎、抗风湿和抗过敏作用；关节内注射的推荐剂量为大关节1～2ml，中等关节0.5～1ml，小关节0.25～0.5ml，但该剂不可用于静脉或皮下注射。麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药(narcotics,narcoticanalgesics),它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍,除非大剂量可产生睡眠或麻醉。

第三节麻醉性镇痛药

一、吗啡(morphine)

常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为纯粹的阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、镇咳作用。

（一）药代动力学吸收：口服生物利用度较低；肌肉注射吸收迅速完全，45~90分钟产生最大效应，镇痛作用持续4-6小时；静脉注射约20分钟即产生最大效应，其血浆半衰期为2~4小时。

（2）分布：

低脂溶性，减慢其通过血脑屏障的过程，因此起效时间减慢而作用时间延长。（3）排泄：绝大部分终末产物经肾脏排出，小于10%经胆汁排出；5%-10%未经代谢从尿液排出，因此肾衰患者作用时间延长；（一）药代动力学（二）药理作用（1）镇痛和镇静作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、丘脑、中脑）产生镇痛作用；对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖，惊怕和焦虑等状态，产生良好的镇静作用；对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生恶心、呕吐;（二）药理作用

镇痛作用：对躯体和内脏痛均有效；对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛。镇静作用：消除紧张、焦虑和恐怖等情绪反应，甚至产生欣快感，具有良好的镇静作用。（2）呼吸系统阿片类药物抑制通气，特别是呼吸频率，使静息PaCO2增加。给予敏感患者吗啡可出现组胺诱发的支气管痉挛。图示CO2曲线向下向右移动（3）心血管系统一般不会严重损害心血管系统；对血容量不足者，由于吗啡对周围血管有明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加重低血压，造成低血容量性休克。（4）胃肠道及胆道系统兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用，使消化道蠕动减慢，产生便秘；使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌收缩，导致胆道内压力增加；（5）泌尿系统作用于下丘脑-垂体系统使抗利尿激素分泌增加，尿量减少；增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而导致尿潴留；（三）临床应用主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好；成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注射。休克患者及老年体弱者剂量宜酌减；吗啡控释片商品名为美施康定或美菲康，主要用于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼痛。通过将药物恒定释放，口服1小时起效，作用可持续12小时左右，但必须整片完整地吞服。一般10-20mg，每日二次开始。25-50%调整。不良反应：主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、嗜睡、眩晕以及成瘾性和耐受性等。

因此，在临床治疗中常联合用药，目的是为了增强吗啡的镇痛效应，减少吗啡副作用和吗啡用量以及降低吗啡耐受性的发生。（四）不良反应（五）禁忌症（1）分娩镇痛及哺乳期妇女（2）支气管哮喘及肺心病者（3）血容量不足有休克表现者（4）肝功能障碍者（5）脑外伤及颅内占位者二、哌替啶（Pethidine）又名杜冷丁，即盐酸哌替啶，为人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，是一种临床应用的合成镇痛药，其作用和机理与吗啡相似（无吗啡的镇咳作用），但镇静、麻醉作用较小，仅相当于吗啡的1/10—1/8。

(一)药代动力学口服胃肠道吸收效果为肌注的一半，1~2小时血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快，20~40%的药物与血浆蛋白结合，其余迅速分布至全身各部位。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4小时。（二）药理作用(1)中枢神经系统作用于µ受体产生镇痛作用，约为吗啡的1/10;镇静作用较吗啡稍弱;无镇咳作用;对瞳孔影响小;长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致癫痫阈值的降低而引起惊厥;（2）心血管系统具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用，特别在硬膜外阻滞、巴比妥类麻醉等情况下；一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩张和组胺释放而导致血压下降，尤其在变动体位时容易发生，甚至可引起休克；有阿托品样作用，会引起心动过速；

（3）胃肠与泌尿系统哌替啶引起胃肠道和泌尿道功能紊乱的作用弱于吗啡，因而不易引起便秘和尿潴留，而可引起恶心和呕吐。

（三）临床应用（1）镇痛可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著。镇痛强度是吗啡的1/10，作用时间比吗啡短，一般4~6小时给药一次。（2）人工冬眠哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。（四）不良反应不良反应与吗啡相似，但程度较吗啡轻；

（心悸、头昏、头痛、恶心、呕吐等）毒性代谢产物半衰期长，易蓄积，不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗；禁忌症与吗啡相同；三、芬太尼（fentanyl）芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的100～180倍。与吗啡和哌替啶相比，芬太尼作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。芬太尼对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸。

（一）药代动力学吸收：可以口服，经粘膜吸收起效迅速；低分子量和高脂溶性，可透皮吸收（贴剂）；肌注约15分钟起效，持续60~120分钟。反复注射可产生蓄积作用；静脉注射血药浓度立刻达峰值，半衰期很短约20分钟，但20~90分钟又出现第二个较低峰。（2）分布：

高脂溶性，迅速通过血脑屏障，因此起效快速而作用时间短暂。（3）排泄：

经肝脏代谢，因肝肠再循环后重新吸收，芬太尼的血浆浓度可出现第二次峰值。

（二）药理作用（1）镇痛作用纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡100~180倍，但持续时间短，仅为30分钟；（2）呼吸系统能引起呼吸抑制，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10分钟最明显，持续约10分钟；（3）心血管系统对心肌收缩力无抑制作用，不影响血压，但可引起心动过缓。（三）临床应用作用时间短，临床上很少单次注射用于镇痛；氟哌利多2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前给药，能使病人安静，对外界环境漠不关心，但仍能合作。

目前，临床上广泛应用芬太尼做静脉或硬膜外PCA，镇痛效果良好；近几年，国内外又推出了可口嚼的芬太尼口香糖和经皮吸收的芬太尼皮肤缓释剂用于镇痛。（四）不良反应主要包括：眩晕、恶心、呕吐、出汗嗜睡、心动过缓、呼吸抑制等。

特别是快速静脉注射时可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。四、舒芬太尼（Sufentanil）舒芬太尼为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。主要作用于μ阿片受体。

(一)药代动力学亲脂性约为芬太尼的2倍，与血浆蛋白结合率较芬太尼高；半衰期较短，但与阿片受体亲和力强，故镇痛效价更大，作用持续时间也更长；肝内经广泛生物转化。（二）药理作用镇痛强度约为芬太尼的5~10倍，作用时间约为其2倍。对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢。反复注射可在3~4小时后出现迟发性呼吸抑制。对心血管影响很轻，主要引起心率减慢。五、阿芬太尼(Alfentanil)镇痛强度为芬太尼的1/4,起效快，作用时间短；在肝内迅速转化为无药理活性的代谢物;副作用同芬太尼，表现程度有差异；六、羟考酮又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药，镇痛作用无封顶效应，具有抗焦虑和精神放松作用羟考酮常用于与对乙酰氨基酚的复方制剂，即泰乐宁（内含酸经考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg），对术后疼痛可每次口服1-2粒，间隔4～6小时可重复用药1次；而对于癌痛、慢性疼痛每次1～2粒，每日3次。

具有作用时间长，药代动力学特征明确，代谢产物无临床活性，副作用少，起效迅速，易于剂量滴定，无封顶效应等特点，其等效止痛作用强度是吗啡的两倍；用法：初始用药为10mg，每12小时1次，必须整片吞服。应根据病情调整剂量，如果需要剂量调整，1天或2天调整1次，按30～50％剂量递增。盐酸羟考酮控释片（奥斯康定）：美斯康定替代品。

3.不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。

第四节类阿片类镇痛药曲马多，为非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25。该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。

曲马多（tramadol）人工合成的中枢性镇痛药，兼有弱阿片和非阿片两种作用机制。阿片性质：类似µ、δ和κ阿片样受体的激动作用。非阿片性质：抑制去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经介质的释放和突触前重摄取，参与调节伤害性传入的下行性抑制通路的激活。（一）药理作用（1）镇痛作用：曲马多与哌替啶有等效镇痛作用，为吗啡效力的1/10，对中枢的κ、μ、δ受体的均有亲合力，这种镇痛作用可为纳络酮所对抗。适用于中、重度急慢性疼痛。（2）镇咳与催吐作用：对咳嗽中枢有抑制作用，抑制咳嗽反射，产生镇咳效应，镇咳作用相当于可待因。兴奋延脑催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。（3）循环系统：单纯静脉注射，心率、平均动脉压、心率收缩压乘积、体循环血管阻力指数呈一过性轻度增加，约10~15分钟恢复。硬膜外腔注入，无一过性心血管兴奋作用，可有心率、心脏指数及心率收缩压乘积轻度降低。

（二）不良反应可引起恶心、呕吐、口干、头晕及镇静嗜睡等作用。当用量显著超过规定剂量时可能有呼吸抑制。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。与等效镇痛量的阿片类药物相比曲马多的呼吸抑制作用和便秘要少得多。

第三节抗抑郁、抗癫痫与抗精神分裂药（一）抗癫痫药：常用药有卡马西平(carbamazepine)、普瑞巴林(pregabalin)和加巴喷丁（abapentin)；可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛者。卡马西平：适用于外周神经痛的疼痛治疗，亦可作为三叉神经痛缓解后的长期预防性用药，成人始量l00mg／次，每日2次，递增至300～400mg／次，每日3次；常见不良反应为视力模糊、复视、眼球震颤等中枢神经系统