慢性肾小球肾炎的护理查房

护理查房—慢性肾小球肾炎病史摘要患者，罗××，女，54岁。主诉：发现蛋白尿10个月，颜面、双下肢水肿3天。现病史：患者10月前于当地医院体检查发现蛋白尿（2+），无特殊不适未予特殊处理。3天前无明显诱因出现下肢乏力，颜面及双下肢水肿，休息后无明显缓解，无明显尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，门诊查：尿常规：蛋白（2+），潜血（+），红细胞（+），门诊以“蛋白尿待查”收住我科。既往史：有“胆囊多发结石”病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。生命特征T：36.0℃P：85次/分R：18次/分BP：144/93mmHgSPO2：99%体格检查神志清楚，精神尚可，颜面、双下肢轻度凹陷性水肿，双肺、腹部及神经系统未见明显异常。实验室及其他检查尿常规：蛋白（2+），潜血（+），红细胞（+），尿微量白蛋白119mg/L（0-20）

肝功能：总蛋白82.2g/L(65-85)白蛋白53g/L（40-55），肾功能：尿素5.67mmol/L，肌酐58.2umol/L，尿酸402.14umol/L（89-357)；血脂：甘油三酯2.69mmol/L（0.57-1.71）,高密度脂蛋白0.90mmol/L，低密度脂蛋白1.99mmol/L24小时尿蛋白定量：0.08g/d（＜0.15g/24h）尿红细胞形态：均一性红细胞32%，非均一性红细胞68%左肾静脉胡桃夹现象彩超：左肾静脉胡桃征阴性肾脏彩超：未见明显异常；胸腹部CT：胸腔、腹腔无积液。主要诊断1.慢性肾小球肾炎2.高血压3.高尿酸血症4.高脂血症

1.10：尿常规示蛋白（2+），潜血（+），红细胞（+），尿微量白蛋白119mg/L，血压144/93mmHg，颜面、双下肢轻度凹陷性水肿。行二级护理，监测血压Tid/天。扩血管、改善循环（棓丙酯）降压、降尿蛋白（贝那普利片）

护肾（百令胶囊、肾炎康复片）

◆1.13：复查尿常规示蛋白（+），潜血（+-），血压126/80mmHg，患者水肿好转。◆1.18：复查尿常规正常，尿微量白蛋白56mg/L，患者无水肿、头痛、头晕，血压维持120/80mmHg。◆1.19：办理出院。治疗经过学习内容

五、护理诊断与措施四、诊断与治疗

二、病因与发病机制

三、临床表现、实验室与辅助检查

一、定义慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、不同程度的肾功能损害为基本临床表现的肾小球疾病。临床特点：病程长、起病初期无明显症状、以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭

一、定义1、多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。免疫机制是肾小球疾病的始发机制，再加上炎症细胞与炎症介质参与。2、疾病发展中非免疫非炎症机制也参与其中：如高血压、高血糖、高血脂、蛋白尿所致的肾小球硬化。

二、病因与发病机制原位免疫复合物循环免疫复合物1、免疫反应体液免疫细胞免疫循环免疫复合物外源性抗原：病毒、支原体、药物、细菌食物内源性抗原：免疫球蛋白、肿瘤蛋白刺激机体产生相应抗体CIC沉积于肾小球或被肾小球捕获肾小球固有的抗原：肾小球基底膜抗原（主要）、足细胞抗原已种植与肾小球的外源性抗原：SLE病人体内的DNA刺激机体产生相应抗体在肾小球形成免疫复合物原位免疫复合物免疫复合物炎症反应肾脏损伤单核—巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞2、炎症反应炎症细胞炎症介质：补体、白细胞介素等系膜细胞、内皮细胞3、非免疫非炎症三高学说：肾小球高压力、高灌注、高滤过引起肾小球硬化、高血压引起肾小动脉硬化性损伤长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管损伤脂质代谢异常肾小管硬化

三、临床表现、实验室与辅助检查

起病大多隐匿，初期无明显症状、可有相当长的无症状尿异常期。发病人群：任何年龄，以青中年为主，男性多见。基本表现血尿：较早出现，多为镜下血尿，部分病人也有肉眼血尿蛋白尿：必有，出现早，轻度，少数为大量蛋白尿。水肿：早期可有可无，呈轻中度。后期可呈肾病性水肿的表现。高血压：血压可有不同程度升高肾功能进行性减退慢性肾炎进程主要取决于病理类型系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快膜性肾病进展较慢可促使肾功能急剧恶化的因素

感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食病情进展过程及其影响因素实验室与辅助检查：尿液检查多数尿蛋白+～+++，尿蛋白定量为1～3g/d。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。血液检查早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查晚期血肌酐和血尿素氮增高,肾小球滤过率下降。B超检查：晚期双肾缩小，肾皮质变薄。肾脏穿刺组织活检免疫学检查：血清补体四、诊断与治疗诊断要点尿化验异常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水肿及高血压病史持续三个月以上。排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎。治疗要点免疫抑制治疗限制食物中蛋白及磷的摄入量防治肾损害因素积极控制高血压减少尿蛋白治疗原则：防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状以及防止并发症一、积极控制高血压减少尿蛋白1、药物控制：首选ACEI和ARB，保护肾功能。也可联合用药。水肿的病人选用利尿剂。尿蛋白＜1g/d，控制在130/80mmHg以下尿蛋白＞1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下。2、饮食控制：低盐饮食：2克/d？6克/d？低盐饮食＜2g/d，正常人健康食盐量＜6g/d3、生活控制：规律的作息时间，避免熬夜。水肿减轻或消失可做，慢节奏的有氧运动。二、限制食物中蛋白及磷的摄入量优质低蛋白、低磷饮食优质蛋白：动物性蛋白质低蛋白：尿素氮异常时，采用低蛋白6g/kg/d低磷饮食：三、免疫抑制治疗1、糖皮质激素：强的松、甲强龙、2、免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素A.四、防治肾损害因素预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染。禁用肾毒性药物。如：含马兜铃酸的中药，氨基糖苷类抗生素、两性霉素、磺胺类等西药。治疗高脂血症、高尿酸血症、高血糖等五、护理诊断与措施P1、体液过多——与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关P2、有感染的风险——与使用糖皮质激素和细胞毒性药物、营养失调有关P3、活动无耐力——与水肿、营养失调有关P4、营养失调——与食欲差、摄入少和尿蛋白质丢失增多有关P5、焦虑——与病程长和治疗效果有关P6、潜在并发症——高血压急症、慢性肾衰竭P1、体液过多——与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关护理措施：1、休息：

卧床休息为主，增加肾血流量和尿量、缓解水钠潴留。下肢水肿明显时，休息并抬高双下肢20-30°，以增加静脉回流，减轻水肿。2、饮食护理：液体:入量视水肿程度及尿量而定。尿量>1000ml/d，不需严格限水；尿量<500ml/d或有严重水肿,需限制水的摄入。钠盐：低盐饮食，2～3g/d。蛋白质：

血尿素氮正常者：给予0.8～1.0g/(kg·d)优质蛋白质（牛奶、鸡蛋，鱼类等）氮质血症者：给予0.6～0.8g/（kg·d）优质低蛋白（瘦肉、鱼、虾、牛奶等）慢性肾衰竭者：根据肾小球滤过率来调节蛋白质摄入量热量：补充足够热量。注意补充各种维生素。P1、体液过多——与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关遵医嘱使用降压药、利尿剂、糖皮质激素的观察3、用药护理P1、体液过多——与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关降压药：厄贝沙坦片，盐酸贝拉普利片，施慧达等观察：嘱患者遵医嘱，不自行增减药量；不缩短和延长服药间隔；勿随意停药、换药。观察患者用药后反应，测量生命体征，观察不良反应并及时处理。利尿剂：呋塞米等观察：观察临床症状。如：水肿程度、尿量多少、体重有无减轻及心率和血压的改变，记录24小时出入量及每日体重等。3、用药护理糖皮质激素：甲泼尼龙等观察：

●嘱患者遵医嘱，不自行增减药量；不缩短和延长服药间隔；勿随意停药、换药。

●长时间服用，出现向心性肥胖者，停药后可逐渐恢复，安抚患者。●经常检查全身皮肤及其皱褶处，有无感染灶存在。●注意测量患者生命体征，有不良反应及时处理。P1、体液过多——与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关P2、有感染的风险——使用糖皮质激素和细胞毒性药物、营养失调有关护理措施：遵循足量、慢减、长期维持的原则，晨起顿服。观察有无发生感染。防止皮肤破溃。每天保持病室通风换气，每次15～30分钟，保证每周紫外线消毒一次。注意保暖，防止患者感冒，预防上呼吸道感染。注意观察患者是否有消化道损伤的表现，如恶心、呕吐、反酸或腹痛的症状。是否出现低血钾、低血钙。P3、活动无耐力——与水肿、营养失调有关护理措施：水肿明显时应卧床为主，待水肿缓解，做轻度有氧运动（慢跑，打太极，瑜伽等），避免无氧运动。指导患者穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥。避免皮肤长时间受压，协助变换体位。补充营养。饮食护理：评估病人的饮食情况及营养状况，加强饮食护理；静脉补充营养素；营养监测：记录患者进食情况，评估进食是否合理，热量充足；定期测量血浆蛋白，血红蛋白情况，评估机体的营养状况。护理措施：P4、营养失调——与食欲差、摄入少和尿蛋白质丢失增多有关护理措施：休息：增加休息和睡眠时间，为病人提供舒适、安静的环境。沟通：多与患者沟通交流，向其解释本病的特点及规律，进行健康宣教指导，使病人放松心态减轻心理负担。放松心情：稳定患者情绪，树立信心，积极配合治疗。P5、焦虑——与病程长和治疗效果有关密切监测24