射频消融治疗肺癌学习班

三维重建CT引导射频消融治疗肺癌的规范研究刘宝东首都医科大学宣武医院胸外科流行病学2008年，卫生部发布的我国第三次人口死亡原因调查报告显示：恶性肿瘤已居我国城市居民死亡原因的首位，在过去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌已经取代肝癌成为我国恶性肿瘤死亡的首位原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%非小细胞肺癌的治疗分期 治疗0-I手术*IIA-IIB手术†IIIA手术‡+放疗IIIB放疗IV化疗80%的肺癌患者在确诊时已失去手术机会，总的五年生存率仅为8-14%放化疗效果不满意消融北美放射学会（RSNA）于1997年提出肿瘤消融的概念，将其分为化学消融、热消融和冷冻消融射频消融的历史20世纪90年代McGahan和Rossi首先报道了射频消融治疗肝癌2000年Dupuy报道了射频消融治疗肺癌2000年程庆书等首次报导CT引导下射频治疗肺癌射频消融原理射频是一种中、高频电磁波，其生物学效应分为非热效应和热效应两种非热效应的临床作用目前尚无明确报道应用于临床治疗肿瘤的为热效应部分通常用射频波频率为460-500KHz射频消融原理激活极性分子组织摩擦产热凝固性坏死肿瘤组织吸收射频消融原理39-40℃：癌细胞停止分裂41-42℃：可杀死癌细胞45-50℃：细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死80-100℃：可快速杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤转移治疗肺部肿瘤的可行性由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，起着绝缘的效果，能够使热量充分集中在病变部位肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快因此应用RFA治疗肺部肿瘤时对正常肺组织损伤较小，非常适合于肺部肿瘤射的局部治疗。项目入组1周后第1个月第3个月第6个月第9个月第12个月入选筛查√知情同意√采集病史√联合治疗方法√√√√√√√观察项目PS评分√√√√√√√专科检查√√√√√√√血常规√√√√√√√肝、肾功能√√√√√√√影像学胸部CT√√√√√√SPECT/PET√√√X胸片√√√√√√√B超、骨扫描、头颅核磁√√√肿瘤标志物√√√√√√√T、B淋巴细胞亚群√√√√√√√生活质量（QOL）√√√√√√√患者入组标准高龄、心肺功能不全等不能耐受开胸肺切除手术的早期周围型肺癌拒绝手术者术后复发非手术治疗失败

转移瘤每侧肺少于3个病灶，双侧转移者原则上一次只做一侧病变距离大血管或气道1cm以上患者排除标准中心型肺癌临近大血管、大气道伴有广泛肺外转移的晚期肺癌PS评分>2低肺功能，FEV1<0.8L严重合并症凝血机制差术前检查病史、查体血常规、肝肾功能、凝血功能肿瘤标志物T、B淋巴细胞亚群X胸片/胸部CT肿瘤SPECT/PET腹部B超、骨扫描、头颅核磁病理：TTNA或者纤维支气管镜术前准备签署知情同意书禁食水2小时肌肉注射哌替啶或吗啡建立静脉通路心电监护（每3-5min测量无创血压、监测SpO2、心率），直至术后2小时鼻导管吸氧：4-5L/min贴负极片仪器与设备使用RITA产品（RITA射频针StarBurstXL,StarBurstXLi,14G）展开的RITA射频针与单针比较，可以固定肿瘤，而后者在病人呼吸时可能出现移位RITA射频针的长度有三种尺寸：10、15和25cm。由于CT窗口的原因，我们使用10和15cm的射频针仪器与设备射频针类似于套管针，外有绝缘鞘，内有可活动的9根电极针，其中5根（在赤道平面）有热敏电偶。电极针可以展开成伞状，直径可达3.5或5cm，从而形成5或7cm的球形消融灶热敏电偶在尖端可以实时监测有效温度仪器与设备RITA1500XRF200-W发生器显示面板标有功率、阻抗、温度、时间等仪器与设备负极片根据病变位置贴在腰部、臀部或大腿病变位于肺尖部，负极片贴在腰部病变位于肺底部，负极片贴在臀部或大腿体位根据病变部位患者采用不同的体位，原则上是穿刺距离最短由于每个病灶在靶温度下消融时间至少10-15min，因此尽可能采用比较舒适的体位，如仰卧位或俯卧位定位低剂量扫描：初步定位放置定位光栅：对病灶区域进行5–10mm薄层扫描选择最佳穿刺部位选择穿刺点：避开肋骨、大血管、叶间裂、肺大疱三维重建：冠状、矢状、轴位-----确定穿刺深度、角度消毒与局麻皮肤碘酒、酒精消毒，铺无菌巾穿刺点处用1%利多卡因5-15ml局部麻醉，从皮内到皮下、直至胸膜穿刺将锚状射频针按事先测得的方向和角度快速到达病变部位射频针尽量与肿瘤长轴一致射频针的尖端要接近或在肿瘤的中心射频针展开逐渐达到或超过肿瘤边缘穿刺如果需要消融其它部位，将针拔除至肿瘤表面，沿需要消融的病灶长轴，刺入肿瘤，进行消融。注意，不要把针完全拔除胸膜，否则容易出现气胸根据肿瘤的大小和几何形状，确定是否进行多点消融消融一旦CT扫描确定射频针位置合适，针尾连接470-KHz射频发生器靶温度设定在90℃最大功率150W消融时间在靶温度的条件下，开针2、3、4、5cm时消融时间分别为10、15、20和27min针道消融射频结束，冷却半分钟。收回电极针在套管中，并进行针道消融，温度保证在70℃以上，以减少肿瘤种植和出血要求RFA满意的指征消融范围超过肿瘤边缘0.5到1.0cmCT显示肿瘤周围正常肺组织呈现毛玻璃样改变消融时间充分术中反应局部发热、出汗、心率加快气胸：术中抽气，不必行胸腔闭式引流咳血：止血病灶出血：止血咳嗽：利多卡因胸膜反应：停止消融疼痛：对症术后反应咳血：1-5天，多数1-2天发热：1-5天，多数1-3天，吸收热术后处理平卧2小时预防性应用抗生素和止血剂每12或24小时胸片检查，以除外有无气胸等并发症，直至出院对症处理：发热、咳血等评估与随访术后立即行CT扫描观察有无气胸、胸腔积液、肺内出血等并发症术后1个月，以及术后1年内每3个月进行复查，检查胸部增强CT用ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors（RECIST）评价肿瘤大小变化与治疗前CT扫描比较，增强CT扫描如果软组织阴影增强15HU，说明局部有残留，需要进行二次RFA评估与随访同时评价CEA以及T、B淋巴细胞亚群实体瘤疗效评价标准（RECIST）CR：所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认PR：各病灶最大径总和缩小30％以上，并在至少4周后复测确认SD：非PR/PDPD：各病灶最大径总和增大20％以上，或出现新病灶功能显像评价标准完全消融：肿瘤100%无核素浓聚或SUV值正常部分消融：肿瘤50%以上无核素浓聚SUV值降低但仍高于正常无消融：肿瘤50%以内无核素浓聚SUV值无变化综合治疗全身治疗：化疗、靶向治疗放疗同期处理其他转移灶长期生存评价无疾病生存（PFS）：患者入组至任何有记录的肿瘤进展之日的时间生存率讨论RFA具有减少肿瘤细胞的数量，缩小局部晚期NSCLC体积讨论我们研究的初步结果显示，RFA治疗肺部恶性肿瘤优于外科切除和其它方法有效性理想的大小是小于3cm理想的形状是球形更多的肿瘤是不规则形、或存在解剖学障碍（如肋骨、肩胛骨）而早期肺癌患者往往又属于高龄，或者合并有心肺等疾病有效性直径小于3.0cm的肿瘤出现坏死的比率要高于直径大于5.0cm的肿瘤，并且生存率也高小肿瘤的治疗相对容易治疗成功的病灶随着时间的推移逐渐瘢痕化或消失然而，对于直径大于5.0cm、形状不规则的肿瘤治疗效果不佳：多点消融可以扩大凝固性坏死的范围可重复消融有效性在一项研究中，CT随访一年，直肠癌肺转移灶有17/40（43%）消失因此我们相信RFA对治疗肺转移灶起到重要的作用，值得进一步研究微创性RFA与手术比较具有保护正常肺组织和减少手术并发症的优点经皮RFA采用局麻和神经安定镇静下进行，与VATS比较没有全麻的风险根据楔形切除肺部恶性肿瘤的切缘细胞学检查结果，40%的患者即使切缘超过1cm，残断叶阳性微创性不能手术的NSCLC很少能够治愈，尽管放化疗在这些患者的治疗中起重要的作用，但都是姑息性治疗RFA没有放化疗的副作用RFA联合放疗或化疗可以增加治疗效果安全性主要并发症是指需要胸腔闭式引流的并发症次要并发症：最常见的并发症是气胸，发生概率为20%-40%，其中少于10%的病人需要胸腔闭式引流术后胸膜炎或者少量的胸腔积液一般具有自限性，少于10%的病人需要胸腔闭式引流副反应：一般指伴随治疗出现的结果，一般经常发生，但很少造成实际的损害。主要是疼痛评价手段胸片很难评价RFA治疗效果CT是评价RFA效果的有效手段，同时在射频针的准确定位、发现并发症上有重要作用PET是评价RFA治疗效果的最佳手段，它可