压疮的评估与护理课件

压疮的评估与护理2

压疮的评估与护理压疮的评估与护理2压疮的概念

是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，是临床上长期卧床病人最常见的并发症.2007年美国国家压疮咨询小组给出的定义：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的评估与护理2压疮仅仅是病房护理的问题吗？压疮的评估与护理2压疮形成的原因(一)外部因素正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到8—69.2kPa摩擦力剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的相对移动所引起的，是由摩擦力一压力相加而成。潮湿

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压力局部性因素压力若超过正常皮肤毛细血管压力引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓淋巴滞流蓄积可阻断毛细血管对组织的血流灌注压疮形成压疮的评估与护理2肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。

压疮的评估与护理2深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，所以反应远比皮肤重之所以临床上会出现不可分期，咱们小组人员要加强学习，有患者或其他护士等问你为什么分不清几期时，你要说出理论依据。压疮的评估与护理233.3%的患者外伤后48h可以发生压疮；

17.9%的患者6h内发生；急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在6--20h内发生压疮；硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压疮；针对脊髓损伤、脑出血患者20h内易发生压疮；压疮：重要数据压疮的评估与护理2昏迷24小时没有采取预防措施形成的压疮压疮的评估与护理2压疮形成的原因

(二)内在因素感觉:如糖尿病病人营养：癌症晚期恶液质组织灌注状态：动静脉栓塞年龄体重：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过高：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环；活动困难，床上转身等容易受拖拉。体温精神因素压疮的评估与护理2危险部位80％的压疮发生于骶尾部和足跟部压疮的评估与护理2四个风险管理环节缺一不可风险评估风险识别对风险实施有效的控制和妥善处理优化组合各种风险管理技术压疮的评估与护理2压疮预防

体位当人体与床成30度角时，此时局部所承受的压力是该部体重的1/2(压力=体重xsin30°)，该方法已经被作为一种有效的预防压疮的方法，与侧卧相比使患者始终避开了自身骨突起部位，较好地分散了压力，因此减低了压疮的风险。橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不应使用压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮预防

减轻压力最关键的是第一个24小时，其次是以后的48小时。翻身按摩是最有效的方法，刚卧床的患者翻身按摩最初24小时之内每小时一次，每次2-5分钟，要掌握正确的翻身方法，按摩力度适当。24小时后根据病情可1-2小时按摩一次。如果是绝对卧床的病人，不能翻身，要俩个人同时将手伸入患者身体床单或棉褥下，俩人指尖相碰进行按摩，这样可不留死角；压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮预防

防止潮湿

保持床铺清洁干燥，无渣屑。如果使用橡胶单的患者，上面至少要两层以上的棉布中单，以利于吸汗；压疮的评估与护理2压疮预防

有条件的最好使用气垫床，但气垫床上要放棉褥，以利于排汗；压疮的评估与护理2压疮预防

也可自制棉垫或荞面皮垫，或用3m贴膜、水胶体、减压贴或泡沫敷料。压疮的评估与护理2压疮预防

如果是长期卧床的患者，又没有条件买气垫床，可以使用单人床大小的高密质的海绵，大约在床的中央挖13-15公分的洞，上面再铺薄棉褥，就可将骶尾部悬空，当患者侧卧的时候可将髋部悬空，防止骶尾部和髋部压疮；压疮的评估与护理2压疮预防对足跟和耳廓等处可以将手套装水，能有效预防。压疮的评估与护理2压疮预防

减少摩擦力和剪切力当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶部受压，因此尽可能避免使床头抬高超过这个高度，必要时骶尾部架空，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承担身体体重。发红部位禁止按摩用膝枕、档脚枕把剪切力减至最低。可通过提起床单式翻身方法，以减少摩擦。压疮的评估与护理2+持续不变的压力45300mmHg坐骨压疮发生的常见部位---

半仰卧

压疮的评估与护理2压疮预防加强营养心里支持和健康教育压疮的评估与护理2评估1、全身评估:(1)首先确定压疮的高危人群:疼痛病人发热病人神经系统疾病病人脊柱损伤的病人骨盆骨折需要绝对卧床的病人关节置换病人在全麻、硬膜外、腰麻下行大手术后病人的术中和术后。另外，年老体弱者、肥胖者、营养不良者、水肿病人、大小便失禁病人、使用镇静剂病人都是护理人员应引起高度重视，都是最有可能发生压疮的一组人群（科学的进行界定，不要只看局部不看全身就断定压疮的转归）压疮的评估与护理2评估压疮风险评估表营养情况（分值）精神状况（分值）活动能力（分值）灵活程度（分值）大小便失禁（分值）好（4）思维敏捷（4）可以走动（4）行动自如（4）无（4）一般（3）无动于衷（3）需协助（3）轻微受限（3）偶有（3）不好（2）不合逻辑（2）限制于椅（2）较大受限（2）常常失禁（2）极差（1）昏迷（1）限制于床（1）完全受限（1）双重失禁（1）压疮的评估与护理2评估按诺顿评分表计算：如果小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施，。如果评分在5-7分需要重点加强护理，并上报预警。压疮的评估与护理2评估1、全身评估:（2）包括原发病情况、全身情况、意识状况、大小便控制、并发症；（3）营养状况、饮食习惯；体重、身高、实验室的检查、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、血糖等；（4）体检肌力、肌张力、全身皮肤质量：弹性、色泽、温度、感觉等（5）认知能力：对疾病压疮等认识、配合、信心。压疮的评估与护理2评估2、局部评估（1）美国国家压疮顾问小组.修整并推荐使用的是被最为广泛接受的分类系统，此分类系统分为级：Ⅰ级：皮肤完整出现指压不会变白的红印解除压力后30分钟仍有红印；Ⅱ级：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层，伤口基部呈潮湿粉红状，疼痛，皮层破损，有水泡形成;Ⅲ级表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层，不规则形状的深凹，伤口基部不痛；

Ⅳ级:广泛的破坏，全皮层损害，涉及皮下脂肪至筋膜，肌肉或骨头。压疮的评估与护理2Ⅰ级伤口压疮的评估与护理2Ⅱ级伤口压疮的评估与护理2Ⅲ级伤口压疮的评估与护理2Ⅳ级伤口压疮的评估与护理2评估2、局部评估(2）颜色：用25%、50%、75%、100%表示①红色伤口，伤口基底部为健康的红色肉芽组织是清洁或正在愈合的伤口属于此类②黄色伤口，伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口③黑色伤口，伤口有黑色的坏死组织和黑痂。④粉色伤口有新生的上皮组织覆盖。压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理22、局部评估(3）测量；记录长、宽、深。伤口的长度是以身体的长轴平行为长，和长轴垂直为宽。

压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理22、局部评估（4）潜行：周围皮肤与伤口基部形成袋形空间，用无菌棉棒测量深度，以顺时针方向轻柔探测，最深处为深度。压疮的评估与护理22、潜行描述以人体站立头为12点，足为6点来描述具体位置。12点压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮的评估与护理22、局部评估（5）渗出液(量24小时)＜5毫升为少量；5-10毫升为中量；＞10毫升为多量。同时描述渗出液的颜色、气味。压疮的评估与护理2健康教育

护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的评估与护理2水胶体敷料压疮的评估与护理2促进肉芽生长湿性愈合环境，加快愈合，更换无痛避免细菌和水侵入，降低伤口感染的可能性柔软舒适，防水，可淋浴或擦洗半透明，便于检测伤口愈合情况减少更换频率，2-6天更换一次压疮的评估与护理2透明贴敷料压疮的评估与护理2透明贴膜敷料压疮的评估与护理2羧甲基纤维素钠（CMC），适量的吸收能力，促进伤口愈合弹性好，易于观察伤口表面半透明，透气防水，阻隔细菌入侵颜色变化系统，及时提示更换时间压疮的评估与护理2泡沫敷料压疮的评估与护理2泡沫敷料压疮的评估与护理23-d发泡高分子材料，快速大量吸收渗液，减少皮肤浸渍原位保留渗液，保持伤口湿润透气防水，方便使用向内膨胀，更服帖伤口表面含CMC水胶体成分，加速伤口愈合压疮的评估与护理2清创胶压疮的评估与护理2强大的坏死组织水合能力，有效发挥自容性清创，以清除坏死组织减少疼痛提供湿性环境，加快伤口愈合无粘性，易清除无形胶可填充腔隙压疮的评估与护理2银离子敷料压疮的评估与护理2广谱抗菌，快速杀菌，可在30分钟内杀灭150种病原微生物，对万古霉素耐药肠球菌同样有效阻止、减轻、预防感染持久保持，杀菌效率可维持3-7天压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2提供高渗环境，有利于清除细菌和坏死组织减少水肿，促进伤口愈合操作方便，无异物残留压疮的评估与护理2藻酸盐敷料压疮的评估与护理2添加CMC的海藻提取纤维，促进肉芽生长柔软，可填充伤口腔隙吸收18倍的自身重量的渗液，促进腔洞生长钙-钠离子交换，止血功能可以任意分剪，适合各种狭小伤口少量纤维可被体内吸收压疮的评估与护理2治疗全身治疗：增进营养的摄人，加强营养，增强病人的抵抗力。能进食的病人，鼓励其摄入营养丰富、清淡易消化的食物。不能进的病人，应从静脉给予补充营养。压疮的评估与护理2治疗局部治疗：Ⅰ级用3m贴膜、透明贴或透明薄水胶体，还需加强护理；压疮的评估与护理2治疗压疮的评估与护理2治疗Ⅱ级属于炎性渗出期，可外敷磺胺嘧啶银软膏，根据创面情况每1-2天换药一次。也可用盐水清创后外敷p泡沫敷料敷料压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2治疗压疮的评估与护理2治疗

局部治疗：Ⅲ和Ⅳ级就需要专业人员去处理，要根据创面大小、深浅、部位、感染程度、以及患者的自身条件制定治疗方案有效的清创，采用湿性愈合技术或配不同浓度的软膏或外敷生肌膏治疗。压疮的评估与护理2治疗压疮的评估与护理2治疗处理：使用生理盐水冲洗伤口后，将美盐填充条填塞在窦道部位。11.17压疮的评估与护理2治疗压疮的评估与护理2抓住思维的起始点

总结高度重视Ⅰ级压疮的预防、控制工作主动干预，阻断压疮的发展历程。促进红色伤口的形成。压疮的评估与护理2明确思维的中心点

总结压疮大多可以预防，但并非全部护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎与护理不当。应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。遵从预防重于治疗的理念。压疮的评估与护理2把握思维的着力点

总结积极评估是预防压疮的关键！要求在患者入院时、入院后定期或随时就压疮危险因素作定性定量的综合分析。对高危患者实施重点预防，使有限的护理资源得以合理分配和利用，提高预防压疮的有效性。压疮的评估与护理2识别是否是压疮

主要根据以下几项指标：没有其它任何外来原因的受压部位：红肿水疱组织缺损渗出坏死结痂如果这几项指标都没有，那就不是压疮。如果有其中一项就考虑压疮，再进一步分期。如果只有老化的瘢痕或色素沉着都不是压疮。压疮的评估与护理2压疮的评估与护理2压疮描述

该患右侧臀部有一5cm