下肢深静脉血栓形成

深静脉血栓的护理北京某三甲医院骨科六区主要内容1.深静脉血栓的定义2.深静脉血栓的临床表现3.深静脉血栓的治疗方法4.深静脉血栓的预防一、深静脉血栓的定义

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。一、定义

人工髋、膝关节置换术后DVT发生率可达40%-60%,41%-85%。

在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。

45％～50％的下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞，未经治疗的肺栓塞患者病死率高达25%-30%，而经诊治的患者病死率可降至10%以下。

病因容易引起DVT的致病因素静脉血流缓慢血液高凝状态静脉壁损伤Virchow三角1856年Virchow病因

一、静脉血流缓慢1.常见于肢体制动、长期卧床、心力衰竭、下肢静脉曲张的病人。2.静脉血流滞缓，增加了血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间。瓣窝内血流缓慢，易产生涡流，是产生血栓的主要部位。病因二、静脉壁损伤1.化学性损伤：静脉输入刺激性溶液、高渗溶液2.机械性损伤：手术、创伤、电击、静脉内插管3.感染性损伤：细菌血型感染也可诱发静脉血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其他感染可导致静脉血栓形成。病因三、血液高凝状态1.常见于妊娠、产后或术后，创伤，烧伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。2.外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉DVT形成的类型分型1.中央型：即髂-股静脉。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。2.周围型：即小腿肌肉静脉丛。因血栓局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可发展为混合型。症状与血栓形成时间一致。临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征及Neuhof征阳性）。霍曼式征（Homans）:即直腿伸踝试验。将足向背侧急剧弯曲时引起小腿肌肉深部疼痛。提示小腿深静脉血栓形成。

Neuhof征:压迫腓肠肌，小腿肌肉深部疼痛。

左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。左髂总静脉右髂总动脉分型3.混合型：即全下肢深静脉。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿被发现。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，常伴有体温升高和脉率加速。如病程继续进展，肢体极度肿胀，大量瘀滞的静脉血导致皮肤青紫（股青肿），如果下肢的张力继续增加，导致动脉痉挛，下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡（股白肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。三、DVT的临床表现二、临床表现（一）疼痛是最早的症状。活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。部分病人Homan’s征可呈阳性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。（二）

肿胀：股青肿、股白肿（三）浅静脉曲张：是深静脉阻塞后浅静脉回流增加，引起静脉压升高所致，是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。（四）水泡、坏疽肿胀股青肿水泡坏疽辅助检查彩色多普勒超声检查放射核素造影

静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准静脉造影准确诊断出下肢DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标筛选、监测利用核素的示踪作用，追踪示踪剂所到部位，判断血管系统的病变情况确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况，还可了解静脉瓣膜功能情况三、DVT的治疗方法治疗方法（一）非手术治疗1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢20-30cm，适当应用利尿剂减轻肿胀，禁止按摩热敷。2.溶栓疗法：常用药物有尿激酶等3.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，华法林等。4.祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐，阿司匹林和丹参等能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。（二）手术治疗对已出现股青肿征象者，应采用手术取栓力求挽救肢体。滤网静脉功能不全：DVT后综合征栓子脱落：肺栓塞DVT并发症DVT并发症DVT后综合征静脉曲张静脉溃疡DVT并发症肺栓塞（PE）栓子脱落肺栓塞四、深静脉血栓的预防一、基本预防1.操作应轻巧，避免内膜损伤2.足和趾经常主动活动并嘱多作深呼吸及咳嗽动作3.尽可能早期下床活动4.术中和术后积极补液，避免缺水增加血液粘稠度二、机械抗栓

自粘压力绷带弹力袜抗栓泵

CPM训练三、药物抗栓

低分子肝素利伐沙班华法林低分子右旋糖酐阿司匹林—预防复发

特点使用方法低分子肝素优点：半衰期长，出血倾向低，生物利用度高，严重出血并发症少。可根据体重调整剂量。缺点：注射时疼痛。术后40mg/日，腹部皮下注射--预防优先使用利伐沙班优点：安全,不需要监测;与可赛比较:安全相当,疗效优于。缺点：目前尚未进入医保用药范围,价格:10mg/片,5片/盒,425元。10mg/日，口服华法林优点：口服方便，预防血栓的形成与早期血栓凝块的向心性迁移。缺点：需要监测INR，出血危险以及起效慢。个体差异大。需常规检测国际标准化比值，2.0-2.5。四、健康指导

1.进食低脂，高纤维素的食物，如冬瓜、西瓜、黑木耳、芹菜、蘑菇、豆类等，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。2.戒烟因烟中尼古丁可使末梢血管收缩、血流减少、血管内膜变化引起胆固醇粘着，易引起血栓。五、患肢的预防护理

1.早期DVT的高发期是术后1d-4d，严密观察患肢皮肤的温度、色泽和疼痛情况。每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径。

2.嘱病人卧床休息。3.抬高患肢：患肢宜抬高离心脏平面20-30cm，促进静脉回流。

4.避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物，避免长时间久站久坐，影响静脉回流。

六、抗凝的预防及处理

1.因手术创伤大,术后一般不用止血剂而用抗凝剂

，在抗凝治疗期间最常见并发症为出血,要注意调控补液速度,监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈、鼻、手术切口、泌尿系统、消化道、注射部位出血情况。

2.紧急处理出血：及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药物，及时使用止血药物，正确运用拮抗剂，如鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂，VK1作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血。七、肺动脉栓塞（PE）的预防和处理1.卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2.置入下腔静脉滤网：能有效的避免肺栓塞的发生。3.病情观察：观察病人是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。4.处理：一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救,尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。

肺栓塞

肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。一、定义PE临床表现1234缺乏特征性胸痛、咯血、呼吸困难、干咳、惊恐少量和小支的肺栓塞可不引起肺循环改变大块血栓栓塞肺动脉或其主要分支可引起急性右室扩张、衰竭PE临床表现PE的体征呼吸急促、紫绀常见低热心率加快颈部静脉曲张晕厥和休克肺部干湿罗音PE辅助检查

心电图—右心室负荷过重的表现，不完全右束支传导阻滞，T波倒置胸片——不具有特异性，主要用于排除其他原因引起的呼吸困难和胸痛动脉血气分析——通常伴有低氧血症，大多数低碳酸血症，超过20%PE动脉血氧分压正常D-二聚体——外伤、手术、炎症均可升高，若其小于500ug/L可排除急性PE。（正常小于200ug/l）放射性核素肺通气/灌注扫描—是无创检查PE的重要方法螺旋CT静脉造影——是近几年新出的诊断血栓的方法，肺栓塞的敏感性及特异性均接近100%

肺动脉造影（金标准）——目前公认的诊断肺栓塞的金标准，具有较高的敏感性及特异性抢救预案1、病人平卧，判断意识。必要时行心肺复苏。保持室内安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。2、保持气道通畅，必要时吸痰或气管插管，快速高流量给氧，流量4-6L/min。

3、迅速止痛，给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min控制剧烈胸痛，必要时重复使用。

4、迅速开辟两条静脉通道并及时抽送检验标本，如血常规，心梗五项，急诊生化、离子，凝血，血气分析等。。5、留置导尿管，准确记录每小时尿量及24h出入量。6、持续心电监护，监测生命体征。

抢救预案7、溶栓抗凝治疗，可采取以下措施：

(1)肝素：首剂50-70mg加生理盐水20ml静注。以后每4h重复一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml维持静滴24h。8-10d后减量。

(2)口服抗凝药：华法林10-15mg/d，连服3-5d后改维持用量2-15mg/d，共用12周。

(3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶。尿激酶20000IU/kg/2h,外周静脉滴注，溶栓时间在14天以内。8、积极抗休克治疗，采取以下措施：(1)补充血容量。(2)维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴。(3)及时纠正水、电解质失衡。

9、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。

（1）强心剂：盐酸肾上腺素，盐酸异丙肾上腺素，去乙酰毛花苷（西地兰）、硝酸甘油等。(2)利尿剂：呋塞米。6预防预防DVT就是预防PE75%-90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉DVT是源，PE是果没有DVT很少发生PE预防PE的根本在于对DVT的防治,应视为同一疾病过程的两种表现病例分析：1.患者女，29岁，因剖宫产术后35天，左下肢肿胀伴疼痛20天入院，患肢皮温低，行走时症状加重。2.患者女68岁，因左肱骨外侧髁粉碎性骨折切开复位内固定术后，左下肢肿胀伴疼痛2天入院，左下肢肿胀，皮肤张力较高。小结

病例分析：

病人，男，23岁，学生，因坐火车23h后突发晕厥、胸闷、呼吸困难2h，2009年2月23日急诊入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏140/min,呼吸30/min,血压100/60mmHg，意识清楚，精神紧张，平卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，光反射灵敏，口唇甲床发绀，颈软，未见颈静脉怒张。双肺无啰音，心界不大，心律齐，无杂音