输液反应、过敏性休克的识别

输液反应、过敏性休克的识别与处理武汉市儿童医院大内科教研室孙继民

输液反应的识别与处理定义输液反应：系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。其发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。原因：分为四类药物因素：药物外观变化（包括透明度、颜色、絮状物、瓶口松动、安瓿裂缝等）或热原及微粒超标。输液器具因素：输液瓶、输液器、注射器热原及微粒超标。操作因素：同一批号的其它药品和输液器具热原及微粒均不超标且无其他质量问题。病人因素：经检测无其他原因可循。临床表现发冷、寒战、面部和四肢发绀继而发热，体温可达41~42℃可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡如何判断输液反应？输液反应的判断输液过程中（数分钟-1小时）发冷、寒战、发热（38-40度）严重：伴头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状输液反应处理

停止输液

更换输液吊瓶及输液器，封存。护士及患儿家长双方签字，放冰箱。盐酸异丙嗪（非那根）0.5-1mg/kgimst.

琥珀氢化可的松5-10mg/kgiv.st.

必要时，琥珀氢化可的松

10mg/kgivdrip生理盐水100ml

过敏性休克的早期识别与处理定义过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic

shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很严重，若不及时处理，常可危及生命。

病因（一）异种蛋白

内泌素：胰岛素、加压素酶：糜蛋白酶、青霉素酶花粉浸液：猪草、树、草食物：蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力抗血清：抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白职业性接触的蛋白质：橡胶产品昆虫：蛇、蝎、蜂类咬伤

（二）多糖类

例如葡聚糖铁（三）许多常用药物

抗生素：青霉素、头孢霉素、两性霉素B

局部麻醉药：普鲁卡因、利多卡因维生素：硫胺、叶酸诊断性制剂：碘化X线造影剂、碘溴酞职业性接触的化学制剂：乙烯氧化物（四）输血、血浆或免疫球蛋白

病理改变因本病而猝死的主要病理表现急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润。约80%死亡病例伴有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。过敏性休克两大特征休克表现：血压急剧下降，意识障碍过敏症状：在休克出现之前或同时发生临床特点突然发生：皮试过程中初次肌注或静注数秒-5分钟连续用药过程中（极少）1984-1998年报道57例，5分钟内发生占68.42%，30分钟内发生占98.25%临床表现1.

皮肤粘膜皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和/或血管神经性水肿；喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚至影响呼吸。是过敏性休克最早且最常出现的征兆。2.呼吸道阻塞由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。是最主要的死因。3.循环衰竭心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。临床表现4.意识方面的改变

往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以引起抽搐、肢体强直等。5.其他症状

比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。过敏性休克的处理一、紧急处理患儿平卧，就地抢救立即停药，更换输液吊瓶及输液器，封存。

吸氧/口对口人工呼吸/心外按压二、盐酸肾上腺素-----首选药物规格：1mg/1ml(0.1%)盐酸肾上腺素0.01-0.03mg/kg.次，静注/皮下/肌注如不缓解，q3-5min重复最大量<0.05mg/kg重复2-3次之后1mg加入生理盐水100ml中维持β受体效应：快速舒张痉挛支气管，兴奋心肌α受体效应：收缩外周小血管对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放肾上腺素肾上腺素的作用

肾上腺素

休克

兴奋心脏----------心跳微弱收缩血管----------血压下降解除支气管痉挛------呼吸困难降低毛细血管通透性-----气道水肿救治本症的首选药物，抢救成败的关键因素三.糖皮质激素增强肾上腺素作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高应激能力，从而提高抢救成功率。

氢化考的松5~10mg/kg/次，iv

抗过敏性休克时以上剂量皮质激素可重复使用2-3次四.非那根

0.5~1mg/kg,im五.扩充血容量分3阶段

1.快速输液阶段：

两条静脉通道，用7号针头

液体量15~20ml/kg，总液量<300ml20分钟内快速滴入

*生理盐水（首选）

*

2/3张含钠液

*低分子右旋糖酐10~15ml/kg

2.继续输液阶段

总液量按30~60ml/kg，于6~8小时输入一般可分为3次，每次10~20ml/kg补液速度5~10ml/kg/h休克未纠正时

等张钠或3/4张含钠液、低右、输血等

逐渐过渡1/2~1/5张输液总张力为1/2~2/3张判断输液的质与量是否合适，做尿检查

尿量30~70ml/m2

尿比重1.010~1.030

尿Ph6.5血气分析（-BE）×0.3×

体重（kg）=应补碱性溶液的mmol数5%NaHCO31ml=0.6mmol先给半量，余量酌情本阶段应测定血气分析3.维持输液阶段

总液量60~80ml/kg膀胱充盈、血压稳定后给予用1/3~1/4张含钠液本阶段应适当补钾，注意电解质平衡六.血管活性药物的应用

1.缩血管药：血压不稳定时选用

*

首选间羟胺（阿拉明）0.1~0.2mg/kg+10%葡萄糖100ml次或2~5μg/kg/min主要是a效应，升高收缩压和舒张压，副作用小

*去甲肾上腺素

0.02~0.1μg/kg/min0.02μg/kg/minβ1效应增加心肌收缩力，增快心率，轻度收缩外周血管

0.1μg/kg/mina效应强血管收缩作用，皮肤黏膜最明显，其次内脏及肌肉2.血管扩张剂*多巴胺：1~5μg/kg/minb2作用：扩张内脏血管及肾血管5~10μg/kg/minb1﹢b2作用10~20μg/kg/min

a作用升压作用不可靠，与间羟胺合用效果好，大剂量可致心动过速、高血压、心律失常碱性药或钙剂可使其灭活3.抗胆碱能药物*山莨菪碱：0.5~2mg/kg/次*东莨菪碱：0.02~0.04mg/kg/次，适用于伴有呼吸衰竭和惊厥者*阿托品：0.03~0.05mg/kg/次七.其他1.盐酸纳络酮：有清除氧自由基、过氧化物等炎性因子作用；

2.安宫牛黄丸：有醒脑、止惊作用；

3.心肺脑复苏肾上腺素0.01~0.05mg/kg皮下,肌注或静脉1-3次生理盐水100ml+肾上腺素1mg维持肾上腺素0.01-0.03mg/kg皮下,肌注或静脉1-3次肾上腺素1mg+生理盐水100ml维持生理盐水15-20ml/kg总量﹤300ml30-60分钟快速输入间羟胺2-5μg/kg/min多巴胺5-20μg/kg/min琥珀氢化可的松5-10mg/kgiv.st非那根0.5mg肌注液体量30～60ml/kg依生化结果给予1/2～2/3张液体或低分子右旋糖酐5～10ml/kg6～8小时内给予必要时纠正酸中毒西地兰或毒K（必要时）氨茶碱2~4mg/kg/次去甲肾上腺素0.02~0.1μg/kg/min(血压仍不升时用）抢救步骤祛除过敏源保持呼吸道通畅给氧第一通道第二通道过敏性休克的医嘱

停药换瓶，吸氧，人工呼吸，心外按压肾上腺素

0.01-0.03mg/kg,2-5min可重复2-3次，最大量0.05mg/kg盐酸异丙嗪

0.5-1mg/kgimst.琥珀氢化可的松5-10mg/kg+生理盐水10mliv.st.生理盐水20ml/kgiv.drip如BP不回升，重复生理盐水20ml/kgiv.drip2-3次多巴胺10mg+生理盐水100ml，5ug/kg.min泵入-----3-5min增加0.1ug/kg.min---最大20ug/kg.min去甲肾上腺素1mg+生理盐水100ml----0.05ug/kg.min-----增加----最大2ug/kg.min观察、记录----生命体征，神志，尿量预防措施

*

详细询问过敏史

阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。如对青霉素、头孢类、磺胺类药物无过敏史，使用前必须做药物敏感试验，停药超过3天应重新做皮试。*减少不必要的静脉注射用药

能口服者尽量采用口服制剂。*配药前注意事项

注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，注意看清药物有效期。*

静脉注射前注意事项严格三查七对

为防止输液