深静脉血栓与肺栓塞诊断和防治进展

深静脉血栓与肺栓塞

诊断和防治进展EmbolizationMigrationThrombus深静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）＋肺血栓栓塞症（PTE）；肺梗死发病率、误诊率、病残率、病死率高；围手术期首位死亡原因，院内非预期死亡的重要原因（占10％）；VTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockNon-resolutionrecurrencemortalityPulmonaryhypertension肺栓塞数63万/年存活>1小时56.3万（89%）死于1小时内6.7万（11%）

未诊断40万（71%）诊断并治疗16.3万（29%）

存活28万（70%）

死亡12万（30%）存活15万（92%）

死亡1.3万（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)致死性PEVTE漏误诊率高:所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半20%80%约89%DVT无临床表现急性PE累计病死率距离诊断的时间明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院GoldhaberSZetalLancet1999;353:1386-1389流行病学PTE-DVT是临床常见病第3位最常见的血管疾病实际上等于卒中的发生率

西方国家，单纯DVT年发生率高达145/100,000PE伴或不伴DVT年发生率高达69/100,000流行病学在我国安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：６－８例／年６０例／年朝阳医院：３－８例／年２１５例／年

香港：DVT2.7／万，PTE1.3/万Virchow’s三要素&血栓形成Allaspectsofthistriadcanbedisruptedin:

获得性危险因素

遗传性危险因VTE危险因素评价血流淤滞高凝状态血管壁损伤

危险因素-获得性

手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫妊娠和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等肺栓塞管腔堵塞低氧血症神经体液因素肺动脉压右心室后负荷右心室室壁张力

右心室扩张/功能不全右心室输出量室间隔左移左室舒张末期容积左心室舒张功能左心室输出量组织灌注左心室需氧量右心室缺血肺栓塞肺泡表面活性物质肺泡上皮通透性急性肺水肿局部或弥漫性心源性休克死亡血压右心室氧供冠脉动脉灌注心脏/循环功能PTE:肺/呼吸功能

肺泡无效腔增加,V/Q比例失调支气管痉挛，心内右向左分流，肺内右向左分流肺表面活性物质减少,肺不张出血性肺不张,胸腔积液肺梗死氧合功能障碍，通气过度CLINICALFEATURES

chameleon

PTE

表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）注：516例国人急性PTE分析symptoms:CLINICALFEATURES

chameleonPTE呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%）细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43％）胸腔积液的相应体征（24%—30%）signs:LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片

临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）CLINICALFEATURES

iceberg疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVTLABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONDVT的辅助检查——与PTE检查同时进行静脉超声检查

有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%CTV放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图（IPG）X-线静脉造影

“金标准”，适用于无创检查不能确定诊断下肢超声检查DVT首选检查，一般可明确诊断。对亚临床DVT：一次下肢超声检查阴性不能排除DVT

应在5－7天后复查提示合并PTE当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能：（1）双侧下肢不对称性肿胀；（2）患者有发生VTE危险因素；（3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；（4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；提示合并PTE（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；（6）急性右心室负荷增加的临床表现；（7）心电图提示有明显右心室负荷过重的表现，患者既往无慢性肺部疾病史；（8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加的表现，但无右心室肥厚，尤其是当左心室功能正常时DIAGNOSISSTRATEGY根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、X线胸片、ECG、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE的成因和危险因素（求因）可疑PTE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估：

临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？（结合体征、胸片、心电图等检查）

b.是否存在发生PTE的危险因素？PTE临床低度可能性：neitherPTE临床中度可能性：aorbPTE临床高度可能性：aandb简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）1.0分诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大3.0分

预测可能性分级：低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分；高度可能性＞6.0分DVT临床可能性预测恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天或４周内1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm1.0分患侧下肢凹陷性水肿1.0分无浅表静脉曲张1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分

预测可能性分级：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。

正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查采用临床预测模式联合D-dimer结果:Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells等对437例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.动脉血气分析低氧血症低碳酸血症

PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大

血气结果正常不能完全排除PTE心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4胸部X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大常见临床征象疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重超声心动图可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左右肺动脉近端附壁血栓。支持PTE诊断：右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等。鉴别诊断：急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等。超声心动图食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70％主肺动脉和左、右肺动脉血栓适用于接受呼吸机治疗;

手术中;

不能左侧卧位;

可疑因PTE引起心跳骤停者。核素肺扫描(V/Q显像)敏感性高，特异性低，不同观察者之间结果的不一致率高。PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果或结果与临床可能性不一致时，需进一步的影像学检查。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：

同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PEPTE通气/灌注扫描高度可能CTPA是非大面积PE的首选检查优点：属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。不同观察者间诊断一致性好，可达85％。有助于诊断和鉴别诊断有助于发现心内血栓和

PTE严重性评估诊断亚段PTE敏感性增高安全性好，特别是严重肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者操作快捷，可急诊检查敏感性、特异性高

清晰显示栓子CTPA与肺动脉造影的对照研究CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8%

特异性为83.3%诊断急性PTE的符合率为89.3%阳性预计值为88.2%阴性预计值为90.9%完全型充盈缺损鞍状血栓轨道征段及亚段肺栓塞LA7+8段及亚段肺栓塞LA9+10有利于与肺血管病、胸肺疾病鉴别病例一左侧肺动脉支气管发育不全男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年病例一病例二巨细胞动脉炎女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月病例二评估PTE严重度CT定量PE阻塞程度指数CT测量评价右心功能CT定量PE阻塞程度指数双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100%CT定量PE阻塞程度指数与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张．

CT定量PE阻塞程度指数相关的研究表明：

在严重PE组，CT定量PE指数为54%，明显高于非严重组(24%)PE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%)右心室功能不全的CT测量指标及方法右室舒张期短轴的最大横径（RVMMA）；左室舒张期短轴最大横径（LVMMA）；主肺动脉（PA）直径，升主动脉（AO）直径；室间隔位置（正常突向右室，当室间隔平直或突向左室记为异常）；下腔静脉造影剂反流情况；计算RV:LV短轴横径的比值和PA:AO比值

协和医院放射科研究显示：右室劳损组无劳损组t值或z值P值肺动脉阻塞指数（％）46.9±19.3425.31±19.582.4290.024RVMMA(cm)4.9±0.793.51±0.594.70.000LVMMA(cm)3.34±0.994.07±0.63-2.2140.046RV:LV比值1.56±0.450.88±0.18-3.0420.002主肺动脉直径(cm)3.31±0.412.67±0.363.7690.01PA:AO比值1.03±0.260.75±0.13-2.5430.011室间隔平直或突向左心室(%)57.14(4/7)6.25(1/16)0.017造影剂下腔静脉反流（％）28.57(3/7)18.76(3/16)0.621RVMMA与LVMMA的测量方法CTV优点诊断急性、慢性DVT；提高VTE的诊断率；有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断；评价下腔静脉滤网。CTV缺点放射剂量增大扫描时间延长CTV与下肢静脉超声比较可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成下肢腘静脉DVT：

敏感性97%特异性100%

阳性预测值100%,阴性预测值99%CTVCTV男，15岁，发热、左下肢肿1周下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓肺动脉造影含金量？对亚段肺栓塞观察者诊断结果的不一致率达三分之一。PTE动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为87％－88％具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症主要用于：

无创检查不能确诊的可疑PTE

为介入、手术治疗提供血流动力学资料

PADIFFERENTDIAGNOSIS冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压DIFFERENTDIAGNOSIS肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体<500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTEPTE是否阳性阴性PAA阳性阴性不确定急性PTE(无休克)诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等CTPA或V/Q急性PTE的临床诊断分型

大面积PTE（massivePTE）发生率5％，临床以休克和低血压（SBP＜90mmHg或较患者基础值下降≥40mmHg，持续时间＞15min）为主，排除其它致血压下降原因。住院病死率30％。

次大面积PTE（submassivePTE）

发生率30％，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6）或右心室功能障碍临床表现（颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑）。住院病死率5％-10％。非大面积PTE（non-massivePTE）发生率65％，不符和以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率<4％。急性PTE的临床诊断分型关于PTE-DVT诊断的“灰区”—何为PTE-DVT诊断的“灰区”(grayzone)

-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据—处理原则

-“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证PTE-DVT治疗进展现代溶栓治疗特点：放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE也可溶栓治疗。一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定.血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗.PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗

因PTE导致心跳骤停：使81％患者恢复血液循环并长期存活对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术。溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。相对禁忌证：（1）未控制的重症高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天内）外科大手术、严重创伤、穿刺、器官活检或分娩；胃肠道出血、心肺复苏；（3）两个月内的缺血性脑卒中；（4）一个月内的神经外科或眼科手术；（5）高龄＞70岁；潜在的或已存在出血性疾病者；溶栓最佳时间窗溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。

具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况溶栓治疗有效的主要指标症状减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2上升超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。溶栓治疗并发症平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：

大面积PTE伴血流动力学改变原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定．其他疗法，仅43%的患者有较好效果DVT溶栓治疗

不推荐常规应用静脉溶栓严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法抗凝治疗

---VTE的基本治疗

抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低

临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令新型抗凝药物：fondaparinuxximelagatrandabigatranrazaxaban抗凝治疗中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗。普通肝素用于：作为初始负荷剂量大面积肺栓塞的治疗需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素，

使用却更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.0－3.0之间，一旦达到，可停用肝素。

肝素LMWH作用立即1h最大作用2分钟3－4h半衰期1.5h(1-6h)8-12hT1/2APTT15h鱼精蛋白中和100％50－60％抗凝药物结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素肥胖（>120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素血小板血流动脉TMPGI2血栓形成及成分动脉(高流速)、静脉(低流速)血流血小板静脉凝固系抗凝治疗口服抗凝药物疗程：

对存在暂时危险因素的患者使用3个月特发性PE首次发作至少6－12个月

特殊情况下的抗凝治疗肿瘤：与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍.充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：

a.使INR值在3.3－3.5之间

b.选用长效的LMWHc.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

DVT抗凝治疗Recommendation:建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

Recommendation:建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益新型抗凝药优点：作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性；非动物源性，无携带病原危险；可口服或皮下给药，无需检测；疗效、安全性更优化；缺点：

ximelagatran可引起肝酶升高，发生率约6％～7％。戊聚糖钠半衰期长（17h），一旦发生大出血时，不能被硫酸鱼精蛋白中和，目前尚无方便有效的拮抗剂。

PE的其它疗法:肺动脉血栓切除术大多数PE患者,不推荐使用.适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者介入治疗

大多数PE患者,不推荐使用适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者下腔静脉滤器(IVC)随机试验显示；

IVC没有降低短期和长期死亡率

PE复发率无降低,DVT更常见

2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.DVT-PTE的预防VTEriskfactorsAge>40ICUPriorVTEObesityCHFIschemicstrokeChroniclungdiseaseSeriousinfectionMalignancyRespiratoryfailureThrombophilaInflammatoryboweldiseaseCentralvenouscatheterVaricoseveinsCollagenvasculardiseaseRiskfactorassessmentRestrictedmobilityplus1VTEriskfactor?ProphylaxisindicatedExclusioncriteriaLMWHQDorLDUHTIDDailyreassessmentRiskfactorsdevelop?MechanicalmeasuresExclusioncriteriaActivebleedingHypersensitivitytoheparionUncontrolledHTNRenalinsufficiencyCoagulopathyHITSpinaltapwithin24hoursRecentintraocularsurgeryRecentintracranialsurgeryyesnoyesno预防与未预防VTE的结果对比

未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE

髋置换术20-302-450.1-0.2

膝置换术20-302-450.1-0.2

髋部骨折25-352-4100.2-0.4

大的创伤200.5-1.010〈0.1

腹部或盆腔癌症手术200.5-1.0