神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉-大课

神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉

PeripheralnerveblockandNeuraxialblock

四川大学华西医院麻醉科周棱麻醉方法全身麻醉局部麻醉（广义）表面麻醉局部浸润麻醉局部静脉麻醉神经阻滞椎管内麻醉局部麻醉优越性保留患者自主反射生理功能影响小（特别心肺功能），术后恢复快，并发症少（特别是老年人）术后镇痛便宜缺点术中患者保持清醒，紧张，不能接受操作过程造成患者痛苦操作时间长，有一定失败率局麻药作用的理化基础离解度离解系数临床意义：局麻药要从注射部位弥散到神经膜不带电荷的脂溶性碱基；局麻药分子到达神经膜后，与神经受体结合的是带电荷的阳离子，则较低PH有利于延长阳离子与膜受体的作用时间局麻药作用弥散：依靠浓度梯度，从注射部位到神经受体部位诱导：神经外间隙与神经内的局麻药浓度达到了平衡，出现牢固的神经阻滞。起效时间(潜伏期，诱导期)系指从注射局麻药至发生神经完全阻滞所需的时间。消退：浓度、PH影响因素：局麻药浓度、离解常数、神经轴的粗细和周围的组织结构等。局麻药作用连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻药就能迅速达到完全阻滞快速耐受性：系指在反复注射局麻药之后，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。上次局麻药作用消退15分钟后给药及反复给药更易发生局麻药吸收剂量注射部位：血管？肋间神经阻滞＞骶管阻滞＞硬脂外腔阻滞＞臂丛神经阻滞＞坐骨—股神经阻滞部位的血液灌流：使用肾上腺素与组织结合：脂溶性与血浆白蛋白结合：其它：局部PH、感染及附加的药物等局麻药生物转化和清除酯类：通过血内酯催化而进行水解，肝外代谢。酰胺类：在肝细胞内质网内进行不良反应组织毒性：神经毒性：高浓度药物；神经内注射细胞毒性：常用浓度不会影响红细胞完整全身性不良反应高敏反应：应用小剂量的局麻药，或其剂量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状变态反应：少见，尤其是酰胺类毒性反应：中枢神经系统毒性和心脏毒性注意区分变态反应、血管收缩药反应和毒性反应毒性反应中枢神经毒性反应：一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状，如下按其轻重程度序列：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球晨颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止。毒性反应心脏毒性反应：—般局麻药中枢神经系统毒性表现多大干心脏毒性，而布比卡因则相反，产生不可逆的心血管虚脱，室性心律失常甚至室颤。罗哌卡因、左旋布比卡因心脏毒性小于布比卡因。毒性反应预防应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、安全及中毒剂量加用肾上腺素（1:200,000），以减慢吸收和延长麻醉时效；防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血液回流；警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡毒性反应治疗对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异丙酚、安定等）心脏毒性：纠正缺氧、酸中毒、高钾血症；溴苄铵可抑制再折返机制引起的心律失常，室颤时可用电除颤与溴节铵使用脂肪乳对抗毒性反应治疗脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性动物实验和临床实验均证实其机制不清推荐剂量（20%脂肪乳）：首剂1ml/kg，3-5min可重复给药，不超过3ml/kg，如心跳恢复并稳定，以0.25ml/kg/min泵注，直到血流动力学稳定。常用局麻药-利多卡因中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用口咽及气管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg局部浸润麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg神经阻滞:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg硬膜外阻滞:1-2％/5min/90-120min室性心律失常常用局麻药-罗哌卡因长效，目前临床常用的局麻药中枢神经系统和心脏的毒性均大于利多卡因而小于布比卡因动静分离神经阻滞：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg术后镇痛：0.2%神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围，使其传导功能被暂时阻断历史悠久,相比全身麻醉具有明显的优势对全身的生理干扰小保留病人正常的反射，防止返流误吸满意的术后镇痛；经济便宜禁忌症少，适用范围广并发症少，尤其是严重并发症很少对循环和呼吸影响小恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；神经阻滞麻醉-明显的优势神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题实施时间明显延长可能导致病人疼痛有些神经阻滞：单凭异感很难成功局麻药中毒的风险尽管很多优势，但使用仍然受限神经阻滞使用的现状臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主其余的很少使用基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主上级医院-全麻为主近年来国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位医疗现状对神经阻滞进一步研究科技进步医疗现状

-重新审视麻醉的选择病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高医疗环境越来越恶劣麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高生存质量，降低医疗成本神经阻滞麻醉重新返回舞台近年来大量研究证实局部麻醉

降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感染及手术死亡率提高术后恢复质量和患者的生存质量

并发症明显低于椎管内麻醉超声引导下的神经阻滞

-里程碑式的改革VisuallocationofthenerveNeedleguidanceLocalanaestheticinjection可视化超声在神经阻滞中的应用

-里程碑的改革“看着来做”-可视化神经和穿刺针“选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞“挑难得来做”-结合神经刺激器几乎可以完成所有的神经阻滞“反复做”-在没有置管的情况下也可以反复穿刺适应不同的手术时间超声引导下的神经阻滞保证了穿刺成功率减少局麻药用量显著降低神经阻滞的并发症例数Cardiacarrest(致死性/总数）NeurologicalcomplicationSpinalanesthesia406406/2624others630900/610合计1037303234神经阻滞麻醉目前应用情况神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用术中麻醉和全身麻醉联合使用术后镇痛-单次或持续神经阻滞神经阻滞适应症：外科手术：主要是骨科的手术术后镇痛：各种手术（如TAP用于下腹部术后镇痛）配合功能锻炼禁忌症：凝血功能异常、穿刺部位感染、不配合的患者、合并神经损伤或手术后需立刻进行神经功能检查的患者并发症：失败（无效果或阻滞不完全），穿刺相关损伤，神经损伤（感觉缺失或异感-一般比较轻微，经治疗后可以痊愈）神经阻滞麻醉---分类神经干神经阻滞外周神经阻滞近中枢神经阻滞神经末梢阻滞神经阻滞麻醉---分类上肢神经阻滞臂丛神经-不同入路桡神经、尺神经、正中神经等腕阻滞下肢神经阻滞腰丛坐骨神经-不同入路踝阻滞躯干神经阻滞-椎旁、TAP神经阻滞麻醉--上肢手术臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出。臂丛神经阻滞根据不同的入路分为：肌间沟、锁骨上、锁骨下及腋路根据手术的需要进行选择可采用解剖寻找异感法、神经刺激器及超声引导下等方法药物：常用局麻药臂丛神经阻滞传统：肌间沟及腋路是最常使用的入路超声引导下不再受限根据手术需要选择：肩部、锁骨的手术-肌间沟上肢-锁骨上、锁骨下手掌、前臂-腋路不同部位的结合：腋路+肌间沟、腋路+锁骨上、外周神经阻滞+臂丛双侧臂丛神经阻滞安全性高、药量减少、成功率高，完全满足

上肢手术臂丛神经阻滞并发症：出血、血肿、气胸、血胸、血气胸、局麻药误入椎管内（肌间沟入路）、神经损伤（感觉缺失或异感）、膈神经麻痹（肌间沟入路）及局麻药中毒上肢外周神经阻滞桡神经正中神经尺神经腕阻滞肌皮神经神经阻滞麻醉---下肢手术熟悉下肢感觉支配、运动支配及骨骼神经支配主要来自腰丛及骶丛神经腰丛的分支骶丛的组成及分支腰神经丛腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内侧和外生殖器。骶神经丛由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组成主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经支配绝大部分的小腿、足及臀部神经阻滞麻醉的选择

---下肢手术骨盆手术-全麻髋关节-单纯神经阻滞无法完成下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神经阻滞足部手术（无止血带）-踝阻滞腰丛神经阻滞提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的麻醉相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少，血流动力学影响小适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧弯、腰椎压缩性骨折等在老年人、心肺功能受损的患者中应用有明显的优势腰丛神经阻滞潜在并发症：腹膜后血肿、损伤腹膜后器官、局麻药全身毒性、硬膜下或鞘内注药等---限制了其应用超声引导下结合神经刺激器可以最大程度避免损伤重要器官结合坐骨神经阻滞几乎可以完成下肢的各种手术坐骨神经阻滞体内最粗的外周神经支配小腿绝大部分和股后区域分为：梨状肌处行、臀下及腘窝处三个入路的坐骨神经阻滞根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞超声引导下成功率高、效果确切神经阻滞在术后镇痛中应用单次神经阻滞神经周围置管术后持续神经阻滞辅助口服镇痛药超前镇痛无阿片类药的多模式镇痛神经阻滞在术后镇痛中应用与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相当，但并发症少，易保存，患者容易接受特别是对术后需要持续抗凝的患者耐乐品：“动静分离”仅镇痛但不影响患者的运动和功能恢复应用最广泛的-持续股神经阻滞用于全膝关节术后术后镇痛常用药：0.2%耐乐品；6-8ml/h持续泵注；如需要追加bolus股神经置管持续术后镇痛：膝关节置换术后、髋关节置换术后臂丛神经置管持续术后镇痛：上肢手术后；锁骨下或腋路；坐骨神经置管持续术后镇痛：小腿术后；TKA腰丛置管持续术后镇痛：是否优于股神经还有争议术后镇痛不仅在骨科手术，单次或持续神经阻滞在各个外科手术中均有应用下腹部手术后-TAP肋间神经阻滞-胸科手术椎旁阻滞-胸科手术和上腹部手术枕大、枕小神经阻滞-头部手术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。历史悠久，曾是国内最为常用的麻醉方法椎管解剖7节颈椎、12节脑椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及3-4节尾椎组成。四个弯曲：颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后脊髓上端从枕大孔开始，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉(均为椎动脉的分支)及根动脉（T4、L1）脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。神经节段：甲状软骨部皮肤是C2；胸骨柄上缘是T2神经；乳头连线是T4神经；剑突下是T6神经；季肋部T8神经；平脐是T10神经支配；耻骨联合部是T12神经；大腿前面是L1-3；小腿前面和足背是L4-5神经；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢主要是c3一T1。椎管内腔和间隙脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜（内、外两层）。蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间间隙，内含脑脊液硬模下间隙：硬脊膜内层与蛛网膜之间间隙，颈部最宽。硬膜外间隙：硬脊膜内层与外层之间间隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富的静脉丛，血管菲薄椎管内麻醉穿刺途径椎管内麻醉的生理蛛网膜下腔麻醉：通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞。交感神经阻滞总是先起效而最后消失，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平而高2-4神经节段，感觉消失的平而比运动神经阻滞平面高l-4节段。椎管内麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻药药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进人蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式。鉴于局麻药在硬脂外腔中要进行多处扩散，因此局麻药的量和浓度时决定硬膜外阻滞的重要因素椎管内麻醉对机体的影响对循环：局麻药阻滞胸腰段(Tl—L2)交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致，表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。血压下降的程度与阻滞平面、年龄、阻滞前血管张力状况及血容量有关椎管内麻醉对机体的影响对呼吸：取决于阻滞平面，尤其是运动阻滞平面，上胸段硬膜外麻醉一方面引起肋间肌麻痹，呼吸运动减弱，另一方面交感神经麻痹，迷走神经兴奋，引起支气管哮喘胃肠道-恶心呕吐泌尿系统-尿储留椎管内麻醉优势对全身生理干扰较小降低术后并发症及死亡率满意的术后镇痛经济便宜恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；病人满意度高产妇具有明确的优势DVPPulmonaryembolismMayocardialinfarctionCardiacarrhythmiaOthercardiacstroke围术期输血>2u术后需要输血NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO1452203066455959769419231932803169WoundinfecctionpneumoniaDeath(otherinfection)RespiratorydepressionRenalfailuremortalityIntraoperativedeathDeath(30d-6m)NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO293314923821026381832103144156070NB:epiduralandspinalanesthesia;NO:generalanesthesia；DVP：深静脉血栓Reductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrialsBMJ2000;321:1493结论：硬膜外或蛛网膜下腔麻醉降低深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减及手术死亡率。Regionalanesthesia-降低术后并发症椎管内麻醉实施时间较全身麻醉明显延长实施过程病人难以接受尤其是老年患者操作困难对体位要求高有一定的失败率并发症-尤其是严重并发症使用日趋减少椎管内麻醉的并发症对循环和呼吸的影响-如前所诉失败-包括穿刺失败、运动阻滞的不完善、单边阻滞等-常见于硬膜外麻醉局麻药中毒术后头痛-常见于脊麻神经相关并发症-如马尾综合征、局部感觉异常及神经根病变-发生后经治疗可能会恢复椎管内麻醉的并发症硬膜外麻醉时局麻药误入蛛网膜下腔或硬模下腔，导致全脊麻，甚至呼吸心跳骤停其它药物误入椎管内对脊髓的损伤脊髓血肿、脊髓损伤、感染-一旦发生，后果严重也是不可逆的椎管内麻醉并发症的预防严格控制适应症和禁忌症操作过程小心谨慎，严格按操作流程如遇穿刺困难，不要反复穿刺，更换麻醉方式严格无菌操作药物三查三对，不要贸然给药硬膜外给药时一定反复抽吸排除血和脑脊液，并一定要给试探剂量操作过程必须开放静脉及心电监护蛛网膜下腔麻醉适应症：主要适用于下肢及下腹部手术，剖腹产的首选麻醉方法。一般不用于上腹部手术。禁忌症不能合作的病人。严重低血容量的病人凝血功能异常的病人穿刺部位有感染中枢神经系统病变，疑有颅内高压者脊椎外伤或有严重腰背痛病史者脊椎畸形者，使解剖结构异常穿刺技术体位：侧卧位或坐位穿刺部位：L3-4棘突间隙穿刺方法：直入法和旁入法以脑脊液流出为成功标志注药：0.5-0.75%布比卡因，8-12mg，不超过20mg，作用时间2-2.5h。药物的比重（与脑脊液相比）：重比重、等比重及轻比重影响平面的因素局麻药的剂量及比重脊柱的形状注药时病人的体位：在注药后5-10分钟内注药速度：注药越快，范围越广注意事项仔细选择病人，符合适应症，无禁忌症穿刺过程小心谨慎需回抽有脑脊液方可注药注药不要过快不要随意注入其它药物注药后注意调节体位，使其达到所需平面阻滞平面勿高注意监测生命体征术后头痛的防治硬膜外麻醉分为高、中、低位及骶管麻醉适应症：手术：理论上可用于除头部手术外的所有手术，主要用于腹部以下的手术镇痛：术后急性疼痛、慢性疼痛（神经病理性疼痛）、癌痛及分娩镇痛禁忌