糖尿病视网膜病变的治疗

糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病黄斑水肿的分类

糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病黄斑水肿的治疗糖尿病视网膜病变的治疗背景糖尿病视网膜病变的分期

糖尿病视网膜病变分期糖尿病黄斑水肿分型糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病危险因素的预防糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病黄斑水肿的治疗危险因素的预防可干预因素不可干预因素糖尿病病程妊娠高血糖高血压血脂紊乱冠心病肾脏病(蛋白尿、血肌酐高)糖尿病视网膜病变的治疗非增生期DR

未合并DME不建议PRP

合并DME黄斑局灶光凝+推迟的PRP

（重度NPDRORPDR）增生期DR

增生早期不合并DME：推迟PRP（出现黄斑水肿）合并DME：PRP若DME仍在可行黄斑局部光凝高危PDR：尽快积极行PRP

增生晚期存在纤维血管膜和牵拉性网脱：玻切

糖尿病视网膜病变的治疗PRP方法：光斑大小曝光时间光斑反应范围激光斑总数并发症：疼痛视物模糊黄斑水肿视野缩小脉络膜新生血管玻璃体出血其他：角膜灼烧，眼内压升高，房角闭塞，视网膜前/视网膜下纤维化，瞳孔反应减弱，牵拉性网脱

糖尿病视网膜病变治疗流程DR的玻璃体手术适应症：不吸收的玻璃体积血增生性DR纤维增生膜视网膜前出血视网膜被牵拉以及牵拉导致的视网膜脱离牵拉孔源混合性视网膜脱离玻璃体积血合并白内障玻璃体积血合并虹膜新生血管糖尿病视网膜病变的药物治疗药物治疗的作用：保护血管，抗氧化，减少活性氧所致微血管渗漏，降低毛细血管通透性，降低血液粘度，改善血小板的聚集性等如：羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、递法明、前列腺素E、小剂量阿司匹林等抗凝、促纤溶及抗血小板聚集药物血管壁完整性2↓血管通透性2↑白细胞渗出2↑血液和血浆渗出2↑局部缺血4↑黄斑区基底膜增厚5↑眼底表现微血管损伤[血-视网膜屏障(BRB)破坏]2,3,6视力降低最终失明慢性高血糖氧化应激1炎症2,3视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变2炎症因子2↑血管通透性因子2↑生长因子2↑周细胞分离6P:周细胞;tj:紧密联结;BL:基膜;E:内皮细胞;L:血管腔;Ang-2:促血管生成素-2非增殖期血管外渗羟苯磺酸钙(导升明®)机制:保护微血管,改善微循环增殖晚期新生血管牵引性视网膜脱离抑制氧化应激3炎症3降低因子表达3改善周细胞丢失8及紧密联结蛋白结构3降低血管通透性3减少血管渗漏31AmpornJ,etal.BioMedResearchInternational,2015:785826.2.GologorskyD,ThanosA,VavvasD.MediatorsInflamm.2012;2012:629452.3.CurrentMedicinalChemistry,2015;22:1-10.4..4.张彦来,

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重庆医科大学学报,

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DR：DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变保护微血管，维持BRB稳态3通过保护微血管，改善微循环改善DR眼底病变10延缓DR进展3改善视力10糖尿病黄斑水肿的治疗激光治疗抗VEGF治疗糖皮质激素的治疗玻璃体切除术治疗联合治疗糖尿病黄斑水肿的激光治疗

激光治疗的病变有1、强荧光点

2、渗漏区（NPIRMA广泛毛细血管渗漏）光凝方式1、直接光凝

2、格栅光凝激光对CSME有效激光对弥漫DME及不能划分到临床有意义的黄斑水肿未显示出有效（选择抗VEGF眼内激素手术治疗）

3－4个月后评估决定再次光凝

直接（Direct）格栅（Grid）光斑参数光斑大小曝光强度数量位置再治疗适应症50-100μm0.05-0.1秒大的微血管瘤变白或变暗能够充分治疗所有的局灶渗漏中心凹外500-3000μm间隔≥4个月，CSME和其他可治疗病灶＜200μm（视网膜）0.05-0.1秒轻度充分覆盖弥漫渗漏和无灌注区间隔大于一个光斑，黄斑中心凹外500-3000μm间隔≥4个月，CSME和其他可治疗病灶糖尿病黄斑水肿的激光治疗方法VEGF在DME发病中有重要作用，在低氧和高血糖状态下表达升高。眼内VEGF水平升高与血管高通透性和DME严重程度相关。临床证据证明抗VEGF治疗不仅可以逆转视力损害，还能预防远期视力降低。目前临床有4种抗VEGF药物：雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普。糖尿病黄斑水肿的抗VEGF治疗DME类型对疗效的影响无论DME类型，抗VEGF单独或联合治疗均优于单独激光治疗对于局灶的DME，抗VEGF单独治疗或联合治疗的疗效相当，均优于单纯激光治疗对于弥散型DME，抗VEGF联合治疗可能略优于单独抗VEGF治疗，两种联合治疗方式效果类似DME累及中心凹下未累及中心凹下视力＞20/30抗VEGF或联合3激光治疗-在没有条件进行RBZ治疗的情况下可以考虑激光治疗或激素联合激光治疗CRT≥300μm，20/50＜视力＜20/30CRT＜300μm，20/30＜视力＜20/50抗VEGF或联合3激光治疗-如果条件不允许，可以考虑激光联合激素治疗*局灶激光治疗1可以联合抗VEGF治疗2CRT＜300μm，20/50＜视力＜20/30抗VEGF治疗/联合3激光治疗/激光单独治疗或激素治疗CRT≥300μm，20/320＜视力＜20/50抗VEGF单独治疗或联合3激光治疗，激光治疗疗效不好视力＜20/320观察，尤其是长期存在的对激光无反应者，或存在黄斑缺血。应谨慎考虑抗VEGF治疗或IVTA[level:B]雷珠单抗治疗DME停止或重复治疗的指标停止治疗指标：治疗成功治疗没有进一步改善且医师认为进一步治疗不能获得进一步改善治疗失败重新开始治疗指标：由医师决定；通常情况下，停止治疗后液体复发或增加需要重新开始治疗成功:视力≥84(~20/20)或OCT的CSF厚度<250µm;研究者判断决定是否重复治疗改善:OCT的CSF厚度下降>10%或视力提高>5个字母失败：治疗后病情进展；液体持续存在，伴有VA下降10个字母以上（与基线相比任意随访）或，至少接受1年治疗且完成了激光治疗，视力或中心视网膜厚度没有好转（完成激光治疗：完成focal激光和grid激光）雷珠单抗重复治疗简明方案DME病情正在改善?重复治疗间隔1个月复诊DME病情恶化或复发复诊间隔时间加倍至4个月后不注射药物间隔1个月复诊是否否是注射雷珠单抗1个月后评估DRCR.net抗VEGF治疗的并发症眼内炎和眼压增高最常见糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗局部或格栅治疗比曲安奈德更有效并发症高眼压和白内障激素单独治疗v.s安慰剂：与安慰剂相比，IVTA可以提高视力，减少视网膜厚度，但伴随白内障，眼压升高，青光眼的并发症。名称研究设计n疾病国家干预手段随访时间结果Gilliesetal2006[1]双盲、随机、安慰剂对照、单中心69难治性DME澳大利亚曲安西龙球内注射4mgvs安慰剂2年3月后，激素组BCVA和中央视网膜厚度显著改善，2年时，仍具有显著差异但差异有所下降。≥5字母改善在IVTA组和对照组分别为56%vs26%（P=0.006），激素组比安慰剂组多5.7个字母。球内注射曲安西龙虽然提高了白内障和青光眼手术的风险，但并不严重。GilliesMC等2009[2]随机、安慰剂对照69（眼）难治性DME澳大利亚玻璃体内注射曲安西龙4mgvs安慰剂5年激素组在之前2年获得的视力在随访5年得以维持Groveretal2008[3]review632持续或难治性DMENA激素药物注射或植入(曲安西龙、氟轻松、地塞米松)vs对照NA激素药物治疗持续或难治性或可提高视力，眼内压升高和白内障风险需要监测。激素v.s激光v.s激素+激光IVTA与激光相比，可以短期内提高视力，长期疗效不如激光治疗名称研究设计n疾病国家干预手段随访时间结果DRCR.net2008-2009[1,2]随机对照多中心前两年随访840（眼）第三年306（眼）DME且视敏度在20/40-20/320之间美国激光vs曲安西龙1mgv.s4mg3年4个月时，4mg曲安西龙组视敏度优于1mg组和激光组。OCT结果4mg曲安西龙组较优1年时，视敏度无显著差异2年时，激光组视敏度优于两药物组3年时，激光组视力优于激素组3年，白内障手术发生率在激光、1mg、4mg激素组分别为31%，46%，83%；眼内压升高大于10mmHg的患者在三组分别为4%，18%，33%。Avitabileetal2005[3]随机、单中心63黄斑囊样水肿（继发于DR/RVO）意大利IVTA4mgvs激光vsIVTA+激光9个月IVTA较激光治疗能更好地改善视力并减轻黄斑水肿，可以作为黄斑囊样水肿的主要治疗手段激素与激光、抗VEGF联合/对照：-激素与激素+激光治疗相比，未显示视力疗效方面的优势-激素联合激光与抗VEGF相比，视力疗效相当，但是合并眼内压升高的风险DRCR.net5随机、对照、双盲、多中心854DME美国雷珠单抗+即刻激光治疗、雷珠单抗+延迟激光治疗、曲安西龙+