室性心律失常的规范化药物治疗

室性心律失常的规范化药物治疗中南大学湘雅二医院周胜华药物治疗目前仍是室性心律失常主要治疗手段,但至今仍然缺乏理想的AAD。

须治疗的种类？选AAD的种类？是否有循证依据？？室性心律失常的流行病学PVC，NSVT12导联心电图-----0.8%,20岁以下0.5%，50岁以上2.2%。6小时监测------62%,半数以上为单发PVC。有器质性心脏病者发生率更高。室性心律失常的流行病学--------SCD发生率在0.36%一1.28%(美国0.1-0.2%)人数为900万/年，美国为25∽35万/年，西欧为30万/年，中国约150万/年恶性室性心律失常的发生率高达62%∽80%室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南——2006室性心律失常的药物治疗指南“指南”强调,尽管目前用于室性心律失常治疗AAD有多种，然而除β阻滞剂外,其它现阶段常用的AAD均不宜作为一线治疗药物,包括胺碘酮和索他洛尔。室性心律失常的药物治疗指南有心梗史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损的情况下胺碘酮可以减少室速室颤的发作，但心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT）结果提示胺碘酮没有增加生存益处。索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。

SCD-HeFT研究

Bardy,GH,etal.NEnglJMed2005;352:225治疗室性心律失常的药物β-受体阻滞剂：I类适应证急性心梗后早期和晚期室性心律失常长QT综合征(LQTs)合并的室性心律失常合并或不合并心功能不全的室性心律失常儿茶酚胺敏感性室速和右室特发性室速治疗室性心律失常的药物β-受体阻滞剂：首选β阻滞剂和(或)钙通道阻断剂β受体阻滞剂是惟一的一线药物已经置入ICD胺碘酮和β阻滞剂联用已经置入ICD尚不具备ICD指征索他洛尔VA频繁发作并导致ICD频繁放电频繁的伴有快速心室反应的房颤发作导致ICD的不适当识别与放电无效则考虑胺碘酮治疗室性心律失常的药物尚未明确诊断的宽QRS心动过速胺碘酮心功能异常的患者缺血性心脏病、心衰合并室速患者血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速胺碘酮：治疗室性心律失常的药物在改善院外心肺复苏患者人院存活率方面已证实应用胺碘酮优于利多卡因。植人ICD后的患者，仍有30%~70%由于反复发作的室性心律失常，需要同时服用胺碘酮。胺碘酮：B受体阻滞剂利多卡因胺碘酮心律平中流砥柱重新定位常常首选有限应用远期防治SCD一级预防正常心脏效果差,病理下不如胺碘酮,被取代终止发作首选,远期防治宜与B受体阻滞剂合用致AR作用及负性肌力强,主要用于室上性HF时禁用“想说爱你不容易!”地位难撼!!仍有顾虑作为”王牌”宽QRS-VT难于定性,且无器质心特殊室性心律失常类型的紧急处理ACS相关的心律失常，急诊PTCA和β-阻滞剂的应用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β-阻滞剂的早期预防性应用。预防性应用利多卡因应被废弃,因其虽可减少ACS室颤发生,但会增加与之相关的如心动过缓原因的死亡率。特殊室性心律失常类型的紧急处理单形性VT:(1)持续性单形性VT伴有血流动力学异常时,首选直流电复律(I类)(2)电转复效果不佳、或给予其它药物后复发,建议静脉胺碘酮（IIa类）也可采取经静脉导管起搏终止室速(IIa类)。(3)稳定的持续单形性VT:可首先给予静脉普鲁卡因胺(IIa类)(4)反复发作的单形性VT:主要包括特发性VT,尤其右室流出道型。通常无需紧急处理,静脉胺碘酮、β-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效(II类)特殊室性心律失常类型的紧急处理(1)持续的多形性VT伴有血流动力学异常,宜直流电复律并给予适当镇静治疗(I类)。(2)复发的多形性VT,在不能除外心肌缺血时,静脉β-阻滞剂有效(I类)。(3)复发的多形性VT,在除外LQTS所致的复极异常时,静脉给予负荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血时,考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类)。多形性VT:（1）可见明显的QT延长,形态上区别于多形性VT的Tdp常见于三种情况:先天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。（2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物,并纠正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。特殊室性心律失常类型的紧急处理尖端扭转型VT(Tdp):（3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性期治疗可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用。（4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。特殊室性心律失常类型的紧急处理尖端扭转型VT(Tdp):(1)不能中止的VT反复、频繁发作,需要电转复的VT症候群称为“VT风暴”对于“VT风暴”的处理,首先应确认并纠正诱因,最常见的包括药物、电解质紊乱和急性心肌缺血。(2)多形性“VT风暴”,β-阻滞剂是单独使用的最有效药物。单形性“VT风暴”,静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺有效,导管消融也可能有效(IIa类)。特殊室性心律失常类型的紧急处理“VT风暴”：

发作有症状的VT,如单用β-阻滞剂效差,可β-阻滞剂与胺碘酮联合使用,索他洛尔也可减轻症状(IIa类)。MI导致左心功能不全患者,反复发作持续的VT或VF,可在植入ICD同时联合其他治疗以改善症状,包括导管消融或外科切除术或药物治疗如胺碘酮或索他洛尔。如拒绝或无法植入ICD,应用胺碘酮可缓解症状。

既往MI导致的左心功能不全:特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常β-阻滞剂和ACE-I等药物治疗,能改DCM心力衰竭患者的总死亡率,减少SCD。由于胺碘酮无显著的血流动力学负性作用且致心律失常效应小,适用于治疗症状性VT(IIb类)。(非缺血性)扩张型心肌病(DCM):特殊病理的室性心律失常有症状患者的主要药物治疗是β-阻滞剂或维拉帕米,可能的作用是减慢心率、降低心肌收缩力。持续性VT和/或VF、长期接受优化药物治疗以及机体状况尚好的HCM患者,推荐ICD治疗(I类),不能植入ICD者,胺碘酮治疗有效(IIa类),尽管没有大规模对照试验的结果。肥厚型心肌病(HCM):特殊病理的室性心律失常室性心律失常和SCD多发于急性或慢性心力衰竭和LV功能不全患者。治疗心律失常应与纠正血流动力学紊乱同步,考虑有无可逆的影响因素,如血流动力学监测的导管的影响、药物的影响、电解质和血氧水平。不稳定性心律失常都应尽早使用电转复。胺碘酮是药物治疗的首选,且不影响血流动力学。急性心力衰竭:特殊病理的室性心律失常30%～80%慢性心力衰竭无心律失常症状的患者,24小时动态心电图监测可发现阵发性VT。已接受优化药物治疗的心力衰竭患者,胺碘酮、索他洛尔和/或其它的β-阻滞剂是ICD治疗VT的辅助用药(I类)。胺碘酮适用于转复血流动力学紊乱时出现的、心脏复律和/或纠正可逆性因素仍无法终止的室性或室上性快速心律失常,并可预防早期复发(I类)。慢性心力衰竭：

心脏结构正常的室性心律失常特发性VT：特发性VTβ-阻滞剂或钙通道阻滞剂(IIa类)ICD和药物治疗联合(IIa类)药物无效或不愿长期服药的有症状的特发性VT导管消融治疗(I类)Ic类药物治疗右心室流出道VT(IIa类)

应用利尿剂导致的低钾血症(或低镁血症)所继发的室性心律失常应补充钾(或镁)盐逆转诱因(I类)。有过致命性室性心律失常发作的患者,以及AMI患者,血钾水平应维持在4.0mM/L以上。继发于地高辛中毒的VT,补充镁盐治疗有益(IIa类) 心脏结构正常的室性心律失常电解质紊乱：酒精摄入与VT/SCD发作的关系仍不明确,但怀疑室性心律失常与饮酒有关时,应完全戒酒,戒酒后仍有反复发作的致命性室性心律失常时,除仍应坚持严格戒酒外,治疗方案同其他疾患者,如需要可植入ICD(I类)。心脏结构正常的室性心律失常饮酒：特殊人群的室性心律失常治疗出现血液动力学不稳定的VT或VF应直接电复律或除颤(I类)。出现LQTS且有明显症状时,除非存在禁忌,应在整个妊娠期和产后继续服用β-阻滞剂(I类)。出现非长QT相关的持续VT,适用于快速静脉注射利多卡因,胺碘酮对胎儿有害,包括甲状腺功能减低、发育迟缓以及早产。妊娠：特殊人群的室性心律失常治疗室性心律失常在60岁以上人群的发生率为70%∽80%。老年病人室性心律失常的治疗策略与年轻患者相同,但抗心律失常的药物剂量和给药方法应根据患者的药代动力学调整。B受体阻滞剂对60—69岁人群作用最大.可配合ARB,ACEI,他丁类药物.(B受体阻滞剂使用率只有21%,而2年死亡率下降43%)老年病人：

特殊人群的室性心律失常治疗轻度地高辛中毒患者恢复正常电解质水平和吸氧严重心脏毒性的患者

应选择地高辛抗体(I类)也可考虑补镁或起搏治疗(IIa类)1、地高辛中毒首先停用地高辛药物诱发室性心律失常：2、药源性LQTS停用相关药物(I类)偶然发作Tdp,推荐静脉注射硫酸镁(IIa类)反复发作Tdp,心房或心室起搏或静脉异丙肾上腺素(IIa类)总结室性心律失