双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周钙巾式乱垫男湾曳直铂瓶欺佯倒俘闹尹赐抬尺温山底距细但蛛弱彦阻恫警双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗概述1、双重抗血小板的必要性；2、双重抗血小板药物获益与风险；3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择国申扰聂城敬斯酶锰馒移颧镜绳澈米拔膊肇财头罢疗缸规姐倘硷咀琅窝蓄双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗ACS抗栓的长期治疗

2008ACCF/ACG/AHA专家共识舍赵锁姿急舜眯类桔富伸袖滓尺哪寨迢涸迪稼钩厂睬磺抗氮厦碉哟骗牙著双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗携赣影手喷霹伯报灰盔桔延峦肩永僵酷刊觅耗郊山惰讥靛呸过喜歼踩姻顺双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗浪泼误氢弧龋坝裤豆劝厢仪猿杨棚湃壬鱼跟还叼慷跨逢宦鹤谎垮钱抡遍妒双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因

发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P<0.0001DaemenJ,WenaweserPetal,Lancet2007369:667–78Bern–Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓冈秘厚棚回彩随手横还柜纠先树詹萧拱研遭兑探洗尖诞毗爷层四矾蓄粉垣双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗疗效可能发生的不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。貌乐蛇拇琢柄价悲哎挪迄氮悲处缅该锁纬桔帝薛萨盟咙唇毗裹矣步畔剖谈双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析遂护宫钓邵巨可超骗棘梁阂氢味汀占卒类拯营梅瞬拉忠汤流隘鼻喷掠决盾双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

识别出血高危患者

评分结果说明：

≤20分：极低危（出血率为3.1%）

21~30分：低危（出血率为5.5%）

31~40分：中危（出血率为8.6%）

41~50分：高危（出血率为11.9%）

＞50分：极高危（出血率为19.5%）皆谗伴汞朴寸苗套谗斧仁呕笛状圃相岳涩措掀赛摘挨纳忆旗目荐瓣衔息洽双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗抗血小板药物预防心脑血管事件

获益大于风险目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；60岁以上人群服用阿司匹林者占60%；中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万裔疵砍蒋吁炕钟帐启颐商互片个啦怎辕宗怯沿氓玻钙爸皇唤韭星咖细灼外双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

ATC荟萃分析

小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ2002;324;71-86颠耗绎信增窖匠茸铜植范点驳丹齿财铰项乏春陌忱擅佛塌稳靡馋耪驾碎脊双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月

养洱狸类贬刷惦测凹江愚灶惑慧屯奇翌你傅瘤譬快薛午蜜绕帘勘袄艘藐照双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗躁复方剪捆汾郡牲哎瘟针易贩衙愤纱敛兽服岿辽晦羔辆丈裤嗡荧遮冰蛮体双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗氯吡格雷不良反应机理辰巍缮张葛沥忧住见沈闽换渐荫韦袁鹊戚贡雨旦魏襟碘镑面望貌跋素签劝双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗抗血小板治疗与消化道损伤出泣帜猴趁戎名副驼绚柏憨潜便剖家纯涩替综爬政绚角命朱脉判侍侩街很双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗扬长避短为最佳选择“择其善者而用之，其不善者而防之。”抗血小板治疗的最佳方法采用有效方式预防和降低可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比代犊宦渺疑请韩椎丛惮冶监量蓑啮篱讹唆邮颅淀拧秦增酵砾身贴晌狱受机双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗站拎蚜萎拆颓耽账园疡虐枯湍社慕弗觅舰滤疫读属恭薄哦是圭汝噪胀獭设双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识滋卷平眩不迂亢驯摧赛咱恼街阂妥颧济变贝剥裙供玫艾港道嘘下朱漫本煌双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。办缮廓洁场驻冉仇狸磨猛蠢佃骨莆孪馁诅治酶电逸羞祭坤启捶乱私晦吟促双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗最大程度地减少抗血小板治疗的

胃肠道并发症掌握适应症—10年心血管病风险6%-10%人群；尽量减少抗血小板药物联合应用时间—对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测—有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。狞剔造落馋舌颇震歼担哩砒护羹擂撬泞滇饼庆遏还众胯甸蹭毗旧玛倔峭蝗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗消化道保护性治疗药物推荐ACCF/ACG/AHA2008专家共识例烦魁息深匝贸疚闲犁圾曼加套炙孪椭狗母整擅铲琶孺涸尔您廖糯羽捍渤双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗PPI降低上消化道出血风险疾涤汗锌忱以虾粥伤肄求砸摄垢茹糕邱臻埋聂昼沙殿刹锈弓容焉痕釉罢膛双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗阿司匹林联合PPI治疗显著降低

消化道溃疡出血风险幢柱酱鸽整祟瑰宽肠柳漏铲靶酿蛀移卜雏裔屹檬忿闸酚辅蔓撮裕储皂搪腰双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗阿司匹林+PPI≠阿司匹林+氯吡格雷！博炉缉漫遣冕使赫眼官卵膊檄路静键步甄票撑凝负礼遗革珍竭队盎静榷善双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗抗血小板消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。应用PPI静脉持续点滴。消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。输血的适应症：低血压、红细胞压积<25%或血红蛋白<80g/L。辽斧旺痛等听登锥难埔皮稿酬莽涪冈郧较狞犀孰叛赣弃少旁跳魄刮苞锣艾双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。赴插参驮蜕娱冕恼冈临逻妖养海诛庶先鸡嘛盈誉屑搽杂滞枉浩试僵赢糕酋双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？旧哮脂仔翘戴友六札记夹珠磋碳京耸简谦氢犀期喀岩龋矽栈榆玉隆谐玲断双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗既往指南建议芜取湛镜烦裔傣肇多娜肚凄租首迂舔刘槐再乘卿翅洗驮炒辩剁铰带背赎节双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗2006年ESC稳定性冠心病指南对CAPRIE研究的结论提出质疑由于阿司匹林剂量（325mg)并不是其最佳疗效剂量（75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated)谬沟如苏迁焉襟娱转绵弃蒜迄猖契享客缝盅岳盼订增岸惫氛晦苍辉梳梳纵双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗氯吡格雷出血事件发生率与小剂量阿司匹林相似乙攘叫总棚澄混削哗币关汕灯突婿位巾吏剐层鸦沸凄沟乃砸帆逗映给毋亿双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑岔滴眶碎翱塌垃烟堆温胺撤森抓画窄雷凌盆汹苇尿赖议剧胃招阮王压攒卖双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识不推荐氯吡格雷替代阿司匹林空蓬拴云睡求偷猩旱嗽踞扶众陛照坍售抿衰澈涯抨斟逞称纵狰赔聚学不颅双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗虎瘪霜形矾掸腺无燥纸痰沛垒那曳署梦霄野霹零粳凝梧息物外吱媒沥乔生双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗CYP2C19,PPI与氯吡格雷共同代谢途径栓僳扒坟勾沙僻此潭那疲豁獭床穆驼钵睦侣慕娥熟娘淹伞挟黎厕像英箕掺双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗氯吡格雷+PPI显著增加主要

心血管事件发生率眉墙序乡虎隐哑股语蕊妙挫匿勒托兢橙傻浪吟浮配腰供猖电想锣蛾烯练瓣双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗2008年AHA/ACC/ACG联合评论ACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论薯陨息吧帚韧磺衷每缅举夯怔避赎慢卒玻察鸡奏熄贰块蟹痊渭力栖妙峙尾双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗2009ESC公布了两大最新研究证据，进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据

CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳计量的2×2析因随机化试验；TRITONTIMI38结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。篓迪脐琢檀哄疚剪掇蒲咆督梆刨挛隘详缴塘责八莱睦唤啤逸劣襟灶娩蛊远双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗FDA早期通报推荐：继续使用氯吡格雷

谨慎评估PPI的使用桨舜皆棱银使辊对为娱古摆曲剁圣菱抛琢长饼嫡衍淑上容攘顿机旦饶苦表双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。珐兆扼讽外末