脑梗塞溶栓药物使用规范-王星

溶栓药物使用规范

神经内科王星脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓药物使用后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元静脉溶栓适应症年龄18-80岁发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视），6分<NIHSS<25分。颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者静脉溶栓禁忌症1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，近期接受抗凝治疗（如华法令）6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖<2.7mmol/l8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常溶栓药物分类rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rt-PA，静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC（红细胞）聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、随机血糖、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG溶栓前处理对血压过高者，及时给予降压治疗，使BP小于180/100mmHg；有颅内高压者，行降颅压治疗；对血糖偏高者，及时给予降糖处理，使血糖控制在10mmol/L以下；纠正明显的水电解质及酸碱失衡，对于吞咽困难者插鼻饲管，对于小便障碍者插导尿管。知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药2、尿激酶（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注有条件者收入ICU或者卒中单元加强巡视用输液泵计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours血压>180/100要立即通知医生评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

2、NIHSSq1h×24h

3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：头痛，呕吐，意识加深，血压骤升等头颅CT检查（用药24小时后复查）4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克颅内出血的表现突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重，(包括意识障碍加深）血压骤然升高，伴有缓脉

溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内，溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时），自发性出血转化发生率约为5％。如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）出现哪些情况应停止输注？治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（BP>180/100mmHg持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药，过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）严重的全身出血- 胃肠道或腹腔内脏出血等出现上述情况的处理措施立即通知医生评价新发的神经功能缺损在有急救设施的环境下进行CT检查

急查凝血功能（纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理溶栓后护理的注意事项一些侵入性操作（静脉采血，留置针）最好在用药前进行。24小时内绝对卧床、避免插胃管用药后30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围