推拿治疗学课件-肩关节周围炎

一、肩关节周围炎【应用解剖】【病因病机】【诊断】【鉴别诊断】【治疗】【注意事项】【疗效评定】【思考题】目录肩关节周围炎是指肩关节囊及关节周围软组织因急慢性损伤、退行性改变、风寒湿邪侵袭等因素所致的一种慢性非特异性炎症。临床上以肩关节周围疼痛、活动功能障碍为主要特征。本病好发于中老年人（50岁左右），女性发病率高于男性，故有“五十肩”“漏肩风”“肩凝症”“冻结肩”之称。本病属中医“肩痹”范畴。【应用解剖】肩关节是人体活动范围最大的关节，可做前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋、上举7个方向的运动（图5-25）。图5-25：肩关节示意图1.盂肱关节由关节盂和肱骨头构成，依赖盂肱韧带维系固定，关节盂小而肱骨头大，形成关节的灵活性（图5-26、图5-27）。图5-26：肩关节盂示意图图5-27：肱骨头及结节间沟示意图2.关节囊主要有肩肱关节囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等，有分泌滑液、润滑关节、减少摩擦的作用。当滑液分泌大于吸收时，关节囊张力增加而肿胀、疼痛，日久则粘连、钙化(05-28)。图5-28：肩关节冠状断面示意图3.关节韧带主要有盂肱韧带、喙肩韧带、喙肱韧带、肩锁韧带等，起到维持关节稳定和运动的作用（图5-29）。3.参与肩关节运动的肌肉前屈：喙肱肌、肱二头肌、三角肌前部、胸大肌锁骨部；后伸：背阔肌、大圆肌、三角肌后部；内收：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、喙肱肌、大圆肌、肱二头肌长头；外展：冈上肌、三角肌；内旋：肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌；外旋：冈下肌、小圆肌、三角肌后部。关节的运动涉及肌肉的主动与拮抗关系，当关节运动障碍时，应分清是主动肌原因还是拮抗肌因素（图5-30）。图5-29：肩关节韧带示意图图5-30：肩部肌肉示意图【病因病机】肩关节周围炎的发病原因与年龄、气候环境、劳损及关节周围软组织病变有关。人到中年以后，形体气血渐衰，骨节疏弛，复感风寒湿邪，致使肩部气血凝滞，筋失濡养，筋脉拘急，发为本病。肩关节活动范围大，关节灵活，活动频繁，关节囊薄弱，参与肩部活动的肌肉、韧带、滑囊多，易受到来自各方面的摩擦、挤压和牵扯，而致非特异性炎症或退变；肩部的急慢性劳损，可造成关节周围韧带、肌腱、关节囊广泛性充血、渗出、水肿、增厚、粘连，导致关节活动功能障碍。邻近组织的病变，如冈上肌肌腱炎、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等，日久也可引起肩关节功能障碍。上肢其他部位的骨折、脱位后的固定，使肩关节长期处于不活动状态，也是引起肩关节粘连的一个因素。本病的发展过程可分为炎症期、粘连期和肌肉萎缩期。炎症期由于局部渗出、充血、水肿明显，局部张力增加，刺激神经末梢而疼痛剧烈，其功能障碍为主动运动受限明显，而被动活动则不明显；粘连期由于关节囊及周围软组织广泛性粘连导致活动功能障碍，此期疼痛明显减轻，而关节主动运动和被动运动均受限；肌肉萎缩期由于粘连日久，关节功能障碍出现失用性肌萎缩，尤以三角肌、冈上肌萎缩明显，萎缩的程度与病程时间的长短有关。【诊断】1.症状(1)中年后发病，起病缓慢。多数患者有肩关节劳损史，少数可因感受风寒而急性发作。(2)初起患肩经常性酸楚疼痛，局部怕冷，有僵滞感，肩关节不灵活，甚者害怕活动。(3)肩部疼痛，多数为钝痛，日轻夜重，肩部动作过大时则剧烈疼痛。疼痛可累及整个肩部，可向上臂及颈背部放散。(4)活动受限，呈进行性加重，早期因疼痛所致，中后期因关节粘连所致，可影响穿脱衣服、梳头、洗脸、叉腰等动作。2.体征(1)压痛肩关节周围均有广泛性压痛，在肩内陵、肩髁、秉风、肩贞等穴及三角肌前后部均有不同程度的压痛。(2)功能障碍患肩做前屈、后伸、外展、内收、内旋及外旋运动均有不同程度的障碍，尤以上举、内旋后弯摸背障碍明显。(3)肌肉萎缩病程较久者，患肩肌肉萎缩、僵硬，肩峰突起。肌肉萎缩以三角肌、冈上肌尤为明显。3.辅助检查X线摄片检查可排除骨性病变。病程较久者可有骨质疏松，肌腱、韧带有不同程度的钙化。【鉴别诊断】1.神经根型颈椎病受刺激或压迫的颈脊神经，其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样麻感；一侧或两侧上肢有放射性痛、麻，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱；肩关节运动无障碍，臂丛神经牵拉等试验阳性。2.肩峰下滑囊炎疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以外展、外旋为主。3.冈上肌肌腱炎压痛点常位于冈上肌肌腱的止点，即肱骨大结节之顶部和肩峰下滑囊区、三角肌的止端，疼痛弧试验阳性。【治疗】1.治疗原则初期以舒筋活血、通络止痛为主；中期以松解粘连、滑利关节为主；后期以促进功能恢复为主。2.手法㨰法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、扳法、搓法、抖法、擦法等。3.取穴与部位肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池等穴，以及肩关节周围、三角肌部等。4.操作(1)患者取坐位，医者站于患侧，以一手托起患肢手臂，另一手用法或按揉法在肩前部、肩后部操作，三角肌部用法、揉拿法操作，同时配合患肩做外展、前屈、后伸和内旋、外旋运动，起到舒筋活血、解痉通络的作用。(2)继上势，医者站于患侧，用一指禅推法、按法、揉法在肩内陵、肩髁、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池等穴操作。手法宜深沉缓和，以酸胀为度，起到活血、通络、止痛的作用。(3)继上势，医者将患肩抬至最大上举幅度，分别在肩前部、胸大肌、肱二头肌短头肌腱处和肩后部、大圆肌、小圆肌及冈下肌处，用按揉法、弹拨法操作，手法宜深沉缓和，起到松解粘连、滑利关节的作用。(4)继上势，医者站于患侧，进行托肘摇肩法或大幅度摇肩法操作，操作时幅度应由小到大，顺时针、逆时针方向各做5〜8次，可松解粘连，促进功能恢复。(5)继上势，做肩关节杠杆扳法操作。医者立于患者患侧，前臂置于患肩腋下，另一手置于患肢肘尖部，使患肢肘关节于胸前呈屈曲约90°。此时医者将置于腋下的前臂上抬，同时置于肘尖的手以一定力量向患者胸前推动，至有明显阻力时保持30秒再放松，再按上法重复操作5次(图5-31),可分解关节囊内粘连，促进功能恢复。(6)继上势，医者站于患侧方，双手合抱患肩做抱肩搓揉法、肩关节擦法，以深透热为宜。再用搓法从肩关节至前臂往返操作3〜5遍，外展约60°行抖肩法结束治疗，可起到舒筋活络的作用。图5-31：肩关节杠杆扳法【注意事项】1.炎症期疼痛明显，主动运动功能障碍，但被动运动功能多数无障碍，手法宜轻柔，以止痛、促进炎症吸收为主；粘连期疼痛减轻，主动运动、被动运动均障碍，应加用被动运动手法，以松解粘连为主；肌肉萎缩期关节功能完全障碍，手法宜深沉有力，以恢复关节功能为主。2.在处理关节运动功能障碍时，既要注重主动肌的作用，又要考虑拮抗肌的因素。3.对肩关节功能障碍明显者，可用0.2%利多卡因3mL、泼尼松龙2mL、0.9%氯化钠混合液局部封闭下行手法松解术。4.炎症期以制动为主，应减少关节活动；粘连期配合主动运动，防止粘连加重；肌肉萎缩期应积极进行功能锻炼，促进肩关节功能恢复。【功能锻炼】肩关节周围炎功能锻炼应持之以恒，循序渐进。常用的锻炼方法有以下几种，供选择应用。1.背墙外旋法患者背靠墙站立，患肢屈肘90°,握拳，掌心向上，上臂逐渐外旋，尽可能使拳眼接近墙壁，反复进行。适用于外旋功能障碍者。2.越头摸耳法患侧手指越过头顶摸对侧耳朵，反复逬行。适用于梳头功能障碍者。3.面壁摸高法患者面朝墙壁站立，患侧手沿墙壁做摸高动作，尽量使胸部贴近墙壁，反复进行。适用于上举功能障碍者。4.背后拉手法双手放于背后，用健侧手握住患肢手腕部，渐渐向健侧拉并向上抬举，反复进行。适用于内旋后弯摸背功能障碍者。5.扶墙压肩法患侧手外展扶墙，用健侧手向下压肩至最大幅度，反复进行。适用于外展功能障碍者。6.