神经外科AEDs的应用

主要内容神经外科术后是否需要进行癫痫预防？何时开始预防？预防多长时间？AEDs的选择癫痫是神经外科患者常见的继发性疾病O'KaneR,etal.BrJNeurosurg.2011Apr;25(2):253-60.创伤血管疾病感染肿瘤EDHCSDHSAH-coilSAH-clipAVM海绵状静脉畸形SDE脓肿轻度星型细胞瘤GBM脑转移急性期51-5.60.28-111.03-3.6534.25-473039-63慢性期23-3.81.3-1.72.24-5.8414.7-33.9655.22总发生率62.315.3347529-4920-35EDH=硬脑膜外血肿，CSDH=慢性硬膜下血肿，SAH=蛛网膜下腔出血，AVM=动静脉畸形，SDE=硬膜下积脓，GBM=多形性胶质母细胞瘤各种神经外科疾病中报道的癫痫发病率术后癫痫发作危害极大神经外科手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害颅脑损伤后癫痫持续状态发作则可加重全身重要脏器的缺氧与损害，导致一系列严重并发症并危及生命刘杰等，中国医师进修杂志2011;34(2):46-47

颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（2012）颅脑外伤术后，有下列情况者：a)改良格拉斯哥昏迷评分<10;b)广泛脑挫伤或颅脑凹陷性骨折;c)颅内出血……幕上脑肿瘤术后，有下列情况者：a)颞叶病灶;b)神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤;c)手术时间长;d)恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药……幕上血管性病变术后，有下列情况者：a)近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）;b)动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤;……其他颅脑外科手术，有下列情况者：a)颅骨缺损成形术后;b)脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识建议高风险患者预防性应用AEDs建议高风险患者预防性应用AEDs2012ASA/AHA动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南出血后可立即应用抗痉挛药物预防癫痫发作（证据级别：B）ConnollyESJr,etal.Stroke.2012Jun;43(6):1711-37.建议高风险患者预防性应用AEDsNCCN临床实践指南：中枢神经系统癌症（2015.V1）不建议对无症状的患者进行常规预防治疗，但围术期可考虑给予AEDsNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:CentralNervousSystemCancers(2015.V1主要内容是否需要进行神经外科术后癫痫预防？何时开始给药？给药多长时间？AEDs的选择给药时机与疗程无癫痫发作的患者术后进行一周的AEDs治疗，术后立即进行2012年中国·颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）：抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用2011西班牙·幕上脑肿瘤术后早期癫痫的初级预防Domínguez-PáezM,etal.Neurocirugia(Astur).2012Feb;23(1):29-35颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识2012给药时机与疗程出血后立即预防性应用抗痉挛药物不推荐长期预防给药，但具有已知晚期发作风险的患者可考虑延长预防用药时间2012ASA/AHA动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南ConnollyESJr,etal.Stroke.2012Jun;43(6):1711-37.主要内容是否需要进行神经外科术后癫痫预防？何时开始预防？预防多长时间？AEDs的选择神经外科癫痫防治选药原则对意识影响较小副作用少起效较快药物间相互作用小颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（2012）神经外科防治癫痫常用药物Domínguez-PáezM,etal.Neurocirugia(Astur).2012Feb;23(1):29-35.颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（2012）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:CentralNervousSystemCancers(2015.V1)颅脑疾病术后常用抗癫痫药物：卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯2012中国·颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识2011西班牙·幕上脑肿瘤术后早期癫痫的初级预防2015NCCN·临床实践指南：中枢神经系统癌症应避免使用酶诱导性AEDs（如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平），而应使用非酶诱导性AEDs左乙拉西坦，其次是丙戊酸钠，是最适合幕上脑肿瘤手术患者的AEDs70%以上的癫痫专家认为预防中至重度

TBI后早期癫痫时LEV与PHT等效SzaflarskiJP.EpilepsyCurr.2015Mar-Apr;15(2):94-7你觉得对于中或重度颅脑损伤患者，损伤后前七日采用苯妥英和左乙拉西坦治疗效果一样吗？数据来自对美国“QuantitativePracticalUse-DrivenLearningSurveyinEpilepsy”(Q-PULSE)小组91名癫痫专家进行的问卷调查左乙拉西坦治疗胶质瘤癫痫疗效与苯妥英相当脑胶质瘤患者（至少1次临床癫痫发作）接受左乙拉西坦（n=51）或苯妥英（n=25）治疗，随访6个月以上。两组的再次发作时间、再次发作率等均无显著差异MerrellRT,etal.JNeurosurg.2010Dec;113(6):1176-81.P＝0.584P＝0.561LEV与VPA用于肿瘤相关癫痫疗效相当，

安全性更好LeeYJ,etal.CNSDrugs.2013Sep;27(9):753-9282例行开颅术的幕上脑肿瘤患者术前接受不同AEDs治疗，比较术后1个月内的发作结局及长期应用（2-3个月随访一次，至停用该药）的副作用左乙拉西坦组中有7.8%有术后癫痫发作，丙戊酸组中有6.5%有术后癫痫发作（p＝0.728）P＝0.010P＝0.029不良反应发生情况AEDs

抗肿瘤药物抗生素抗高血压药物抗凝血药物卡马西平影响AED顺铂环丙沙星、克拉霉素、红霉素、氟红霉素、异维甲酸、交沙霉素、甲硝唑、美地霉素、醋竹桃霉素地尔硫卓、维拉帕米噻氯匹定影响非AED9-氨基喜树碱、环己亚硝脲、环磷酰胺、葡磷酰胺、氨甲喋呤、紫杉醇、长春新碱强力霉素非洛地平、尼莫地平苯丙香豆素、华法林奥卡西平影响AED

维拉帕米

影响非AED葡磷酰胺

非洛地平

苯巴比妥影响AED

氯霉素

双香豆素影响非AED9-氨基喜树碱、依托泊苷、葡磷酰胺、伊立替康、氨甲喋呤、紫杉醇氯霉素、强力霉素阿替洛尔华法林苯妥英影响AED博来霉素、卡培他滨、卡铂、顺铂、去氧氟尿苷、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、三苯氧胺、长春新碱氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、克林沙星、新诺明、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶二氮嗪、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米噻氯匹定、双香豆素影响非AED9-氨基喜树碱、白消安、环己亚硝脲、环磷酰胺、依托泊苷、葡磷酰胺、伊立替康、氨甲喋呤、紫杉醇氯霉素、强力霉素二氮嗪、非洛地平、氯沙坦、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米、地高辛双香豆素、华法林托吡酯影响AED

地尔硫卓、氢氯噻嗪、普萘洛尔

影响非AED

地尔硫卓、地高辛

丙戊酸影响AED

多利培南、厄他培南、亚胺培南、红霉素、美罗培南、帕尼培南维拉帕米

影响非AED顺铂、伊立替康、紫杉醇

尼莫地平华法林左乙拉西坦PatsalosPN.Antiepilepticdruginteractions:aclinicalguide（SecondEdition）.Springer-VerlagLondon2013左乙拉西坦不影响其它药物的血药浓度静脉注射AEDs改为口服AEDs1无发作：逐渐停止用药癫痫发作未得到控制后期出现癫痫发作遵循《指南》*的基本原则进行治疗21.换药过程中有12-24小时的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题2.颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，应根据患者具体情况，慎重决定何时减药或停药*《指南》即临床诊疗指南·癫痫病分册恢复胃肠道进食麻醉停止术后2周内颅脑疾病手术后抗癫痫药物