王素霞-系统性血管炎的病理特征

系统性血管炎的病理诊断

与新认识王素霞北京大学第一医院北京大学肾脏疾病研究所主要内容系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床:-ANCA相关性小血管炎(AASV)-免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义系统性血管炎的概念以血管壁的炎症伴纤维素样坏死、肉芽肿形成为病理特征的一组疾病血管炎可发生于全身各器官和各部位的血管，肾脏的血管丰富，是最常见的受累器官之一血管炎的分类方法：-根据受累的血管种类，分为大血管炎、中等血管炎和小血管炎；-同时结合临床表现、病理特征和免疫学指标等血管炎的命名与分类历史背景

-1866年德国Kussmaul和Maier首先报道一例

尸检:多部位的中等动脉的坏死性炎症伴结节状病变 -结节性动脉周围炎(periarteritisnodosa) -结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa) -1900年，累及小动脉和毛细血管等小血管炎 -微型多动脉炎，显微镜下多动脉炎等血管炎的分类： -1994年美国ChapHill国际血管炎会议NamesanddefinitionsofvasculitidesbyChapelHill,

1994系统性血管炎的命名和分类(ChapelHill,1994)大血管炎(largevesselvasculitis,LVV)巨细胞动脉炎(giantcellarteritis,GCA)大动脉炎(Takayasuarteritis,TAK)中血管炎(medium-sizedvesselvasculitis,MVV)结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管炎(smallvesselvasuculitis,SVV)韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-1922012RevisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureofVasculitidesLargevesselvasulitis(SVV)Mediumvesselvasculitis(MVV)Smallvesselvasculitis(SVV)VariablevesselvasculitisSingleorganvasculitisVasculitisassociatedwithsysntemicdiseaseVasculitiswithprobableetiologyJennetteetal.ArthritisRheum2013;65:1-11修订的系统性血管炎命名分类(ChapelHill,2012)大血管炎(largevesselvasculitis,LVV)-巨细胞动脉炎(giantcellarteritis,GCA)-大动脉炎(Takayasuarteritis,TAK)中血管炎(medium-sizedvesselvasculitis,MVV)结节性多动脉炎（PolyarteritisNodosa,PAN）Kawasaki病(KawasakiDisease,KD)小血管炎(smallvesselvasuculitis,SVV)

ANCA相关性SVV：-肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA),取代Wegener’s-嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranuomatosiswithpolyangiitis,EPGA)取代Churg-Strausssyndrome

-显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）免疫复合物性SVV-抗GBM病-冷球蛋白血症性血管炎-IgA血管炎（过敏性紫癜）(IgAV)-低补体性荨麻疹性性血管炎(抗C1q血管炎)-（HUV）

修订的系统性血管炎命名分类(ChapelHill,2012)变化血管的血管炎(VariableVesselvasculitis，VVV)

-白塞氏病(BD)和Cogan综合征(CS)单器官的血管炎(SingleOrganVasculitis,SOV)

-皮肤白细胞碎裂性血管炎(Cutaneousleukocytoclasticangiitis) -皮肤动脉炎(Cutaneousarteritis) -原发性CNS血管炎(PrimaryCNSvasculitis) -孤立性主动脉炎(IsolatedAortitis)与系统性疾病相关性血管炎 -狼疮性血管炎(Lupusvasculitis) -类风湿性血管炎(Rheumatoidvasculitis) -结节病性血管炎(Sarcoidvasculitis)与可能的病因相关的血管炎 -HCV相关性冷球蛋白血症性血管炎；-HBV相关性血管炎 -梅毒相关性主动脉炎；-血清病相关性免疫复合物性血管炎 -药物相关性免疫复合物性血管炎；-肿瘤相关性血管炎

主要内容系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床:-ANCA相关性小血管炎(AASV)-免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义大血管炎

(Largevesselvasculitis,LVV)定义：主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎两种类型：具有不同的年龄和性别特征巨细胞性动脉炎：好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累-颞动脉炎。 >50岁，男性多见。常伴发风湿性多肌痛大动脉炎(Takayasu动脉炎)：好发于四肢动脉和；主动脉弓-头臂动脉；胸腹主动脉；肺动脉及肾动脉等；多见于10-25岁的女性巨细胞动脉(GCA)颈动脉大动脉炎(TAK)四肢动脉肺动脉肾动脉胸腹主动脉SVV的病理特征肉眼大体：

动脉管腔狭窄，内膜增厚，纤维性增生

节段性扩张，少见动脉瘤及血管壁破裂光镜组织病理： -早期以动脉中膜的单核细胞浸润为主，伴多核巨细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，浸润至全层 -弹力膜断裂，易导致血管壁扩张，不规则增厚 -后期内膜及中膜以纤维性增生为主SVV的临床特点与诊断方法巨细胞性动脉炎三联征：颞部头痛；下颌运动障碍；

眼部受累：复视,黑朦,视力下降或失明Takayasu动脉炎

四肢脉搏减弱或无脉征；跛行；肾性高血压等诊断方法：血管造影/FDG-PET-CT/MRI：

大动脉狭窄或动脉萎缩、闭塞等,

主要内容系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床:-ANCA相关性小血管炎(AASV)-免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义中等血管炎

(mediumvesselvasculitis,MVV)

定义：以中等动脉(器官动脉)及其分支受累为主，不包括微动脉、毛细血管和小静脉，表现为坏死性动脉炎，伴假性动脉瘤和血栓形成 -常见受累动脉：肾动脉、肠系膜动脉、脾动脉和冠状动脉等分为两类：结节性多动脉炎(PolyarteritisNodosa,PAN)川崎病(Kawasakidisease,KD)PAN的病理特点肉眼大体： -动脉壁呈结节状改变，切面苍白或可见暗紫色血栓，伴坏死和出血，多见于动脉分支处； -肾脏：皮髓质交界处弓状动脉光镜检查：动脉壁纤维素样坏死、中性白细胞浸润伴嗜酸性粒细胞、淋巴和单核细胞浸润，出血和血栓形后期淋巴单核细胞浸润为主，动脉瘤伴纤维组织增生。血管壁严重狭窄，肾缺血或肾梗死免疫荧光：Fibrin在坏死和血栓（+）PAN的临床特点与诊断成年人，40-60岁高峰年龄HBV感染史常见症状：发热、乏力、腹痛、肌肉痛、外周神经病；皮下结节、网状青斑、关节痛、睾丸痛、心肌梗死等。动脉瘤破裂大出血时危及生命肾脏：血尿、蛋白尿、肾功不全、高血压等影像学诊断:血管内血栓栓塞、动脉瘤形成，血管狭窄PAN分类诊断标准体重下降>4kg网状青斑睾丸痛肌痛、肌无力周围单神经病或多神经病高血压（舒张压>90mmHg）肾功能不全（Scr>1.5mg/dl或BUN>40mg/dl）血HBV感染标志（+）血管造影见内脏动脉狭窄、闭塞或动脉瘤活检可见中动脉或小动脉坏死性血管炎满足上述三条，诊断PAN的敏感性为82%，特异性为87%ArthritisRheum1990;33:1088–1093,川崎病(KD)的临床病理幼儿，好发于<1岁临床特征： -冠状动脉的血管炎：是儿童心肌梗死的常见病因 -皮肤粘膜淋巴结综合征 -肾脏受累少见，临床症状不明显病理特征:冠状动脉起始部，叶间动脉(肾) -坏死性血管炎，单核巨噬细胞浸润为主，全层浸润，内弹力膜和肌层结构破坏，导致血管扩张，假血管瘤形成主要内容系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床:-ANCA相关性小血管炎(AASV)-免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义ANCA相关性小血管炎

(ANCAassociatedsmallvesselvasculitis,AASV)又称：寡免疫型(pauci-immune)小血管炎 -脏器实质内微型动脉、毛细血管及小静脉的坏死性炎症，极少或无免疫球蛋白或/及补体沉积 -约80%表达血清ANCA阳性分为三种类型：显微镜下多血管炎(MPA)肉芽肿性多血管炎(GPA)嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)ANCA检测方法与种类间接IF法-胞浆型（cANCA）

-环核型（pANCA）

抗原特异性ELISA法-抗PR3抗体-cANCA:GPA-抗MPO抗体-pANCA:MPA EGPAAASV：全身多系统受累肺、肾受累最为多见

全身小血管最丰富的两个器官皮肤：皮疹，溃疡，结节，网状青斑头颈部：眼、耳、鼻、喉（ENT)神经肌肉系统消化系统（GI）非特异性的全身症状：发热、乏力、体重下降贫血Hb↓，ESR升高，CRP阳性等AASV肾脏病变的病理(1)肉眼大体：

肾脏表面可见出血点-蚤咬肾(flea-bitten)

伴小动脉受累时肾切面可见动脉瘤或梗死灶光镜：肾小球病变 -肾小球毛细血管襻纤维素样坏死，伴细胞性新月体 -新月体：细胞性、细胞纤维性及纤维性新月体并存

>50%肾小球形成新月体--Ⅲ型新月体性GN -肾小球内血栓形成 -鲍曼氏囊壁破坏，球周肉芽肿形成 -局灶硬化及球性硬化病变AASV肾脏病变的病理(2)光镜：肾小管间质病变

-急性肾小管损伤：上皮刷毛缘脱落，管腔内RBC管型 -急性间质性肾炎：肾间质淋巴单核细胞及中性白细胞、嗜酸性粒细胞等浸润 -肾间质肉芽肿病变：球周、血管壁和间质内—GPA

嗜酸性粒细胞浸润的肉芽肿-EGPA肾小动脉病变（小叶间动脉，少见弓状动脉）

-10%-50%伴小动脉纤维素样坏死及血管炎 -肾髓质：直小动脉白细胞碎裂性血管炎伴间质出血

AASV肾脏病变的病理(3)免疫荧光：

-免疫球蛋白和补体均为阴性或弱阳性（≤2+） -襻坏死部位：Fibrin,IgM,C3沉积 -新月体：Fibrin(+)细胞性和细胞纤维性新月体电镜：

-肾小球基底膜断裂及皱缩；

-无电子致密物沉积 -肾小球内皮细胞肿胀，内皮下和毛细血管腔内见Fibrin Fibrin：高电子密度的纤维样结构聚集成片 -肾小囊内新月体：上皮细胞、淋巴单核细胞和纤维母细胞等；后期可见胶原纤维增生

IgMFRA显微镜下多血管炎(MPA)肾脏受累最重(90%),其次为肺部受累（50%） -坏死性及新月体性GN -肺脏出血性肺泡炎 -导致肺肾综合征的常见类型 -亚洲人最常见的AASV类型以pANCA(抗MPO抗体)为主

抗MPO>>抗PR3肉芽肿性多血管炎(GPA)或Wegener’s肉芽肿90%伴上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性血管炎 -鼻子：鼻中隔破坏，马鞍鼻 -肺部:肉芽肿性结节及空洞-无TB感染肾脏受累率80%，坏死性及新月体性GN

肾小动脉及肾间质可见肉芽肿性病变以cANCA(抗PR3抗体)为主

抗PR3>>抗MPO嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)或Churg-StraussSyndrome伴嗜酸性粒细胞浸润为主的坏死性肉芽肿性血管炎 -肾脏受累率45%，低于MPA和GPA -呼吸道和神经系统受累率较高（70%）过敏性鼻炎、哮喘、湿疹及血嗜酸性粒细胞升高；慢性嗜酸性肺炎及胃肠炎；pANCA(抗MPO抗体)为主，

少数为cANCA(抗PR3)不同类型AASV的器官受累的比较类型 MPA GPA EGPA

肾脏

90%

80% 45%肺

50%

90%

70%皮肤 40% 40% 60%ENT 35% 90% 50%肌肉 60% 60% 50%神经 30% 50% 70%GI 50% 50% 50% AASV肺脏受累的表现临床：咳嗽、咯血、呼吸困难胸片： -阴影、结节和空洞

易误诊为感染、肿瘤和结核活检病理： -出血性肺泡炎 -血管壁坏死性肉芽肿病变 -肺间质纤维化肺泡炎（白细胞碎裂性炎症）及肺泡内出血ANCA相关新月体性GN的鉴别诊断抗GBM病(Ⅰ型新月体性GN) -IF：IgG沿GBM呈线样沉积 -LM：均一性的新月体病变，新旧一致

不合并小血管的坏死性炎症 -肾间质病变较轻免疫复合物型新月体性GN(Ⅱ型新月体性GN) -IF:免疫球蛋白和补体沉积 -LM：肾小球增生性病变，嗜复红蛋白沉积 -EM：肾小球内电子致密物沉积抗GBM病紫癜性肾炎IgGIgA主要内容系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床