消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读

消化内镜诊疗相关肠道准备

----指南解读背景：国际指南英国指南（安全性和管理）：Gut,2012,61:1525-1532

美国共识（结肠镜）：GastrointestEndosc.2006;63:894-909

背景：肠道准备现状国内口服肠道清洁剂种类众多缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者个体因素;清洁剂使用不当背景：我国首部指南1常用口服肠道清洁剂主要内容2口服肠道清洁剂禁忌证3口服肠道清洁剂的选择4口服肠道清洁剂的用法5肠道准备的辅助措施6肠道准备的效果评价常用口服肠道清洁剂聚乙二醇制剂镁盐制剂中草药磷酸钠制剂甘露醇匹可硫酸钠

能短时间内排空结肠的粪便不引起结肠黏膜的改变不会引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱价格适中理想的肠道清洁剂标准常用肠道清洁剂的选择和用法1．聚乙二醇电解质散2．硫酸镁3．磷酸钠盐4．中草药5．其他肠道清洁剂复方匹可硫酸钠甘露醇溶液口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂舒泰清、和爽、恒康正清、福静清、福松等安全性好，适用人群广电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者可服用婴幼儿首选用药口服肠道清洁剂的用法聚乙二醇制剂内镜检查前4~6h，服用等渗溶液2~3L每10min服用250ml，2h内服完如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄如排便性状达不到要求，可加服溶液无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹在采用PEG肠道准备的11866例患者中，有298例（2.51%）出现了不良反应由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好口服肠道清洁剂的用法镁盐制剂在内镜检查前4-6h硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2L大便呈水样并且清洁时不再继续饮水服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄口服肠道清洁剂的选择镁盐制剂价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍禁忌证：第4-5期慢性肾病考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用口服肠道清洁剂的用法磷酸钠制剂分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量45m1，750ml水稀释可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便口服肠道清洁剂的选择磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用以下患者慎用：年龄小于18岁或大于65岁；确诊或可疑炎症性肠病；慢性肾病、电解质紊乱充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者口服肠道清洁剂的用法番泻叶检查前晚20g加400ml开水浸泡30min饮用3-4h后即开始排便如4h仍未排便，也无明显不适，再冲服200ml蓖麻油检查前6-8h服用服药后30min-1h开始腹泻持续2-3h后自行停止5．其他肠道清洁剂复方匹可硫酸钠(吡苯氧磺钠)属刺激性泻剂，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。甘露醇溶液属高渗性泻剂，既往亦用于结肠镜前的肠道准备。可于30min内口服10%甘露醇溶液1000mL，但因结肠镜下电凝或电切时有引起气体爆炸的风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。复方电解质溶液包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液亦可用于肠道准备。口服肠道清洁剂的用法甘露醇检查前4h口服20％甘露醇250ml，

10min后饮水1500-2000ml或30min内口服10％甘露醇溶液1000ml匹可硫酸钠分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便目前临床常用的肠道清洁剂及其特点

种类特点

清洁效果

耐受性

安全性

费用聚乙二醇等渗++++++++++硫酸镁高渗+++++++磷酸钠高渗++++++++匹可硫酸钠高渗+++++++/甘露醇高渗+++++中药抑制吸收+～

++++++++

+～+++依次为清洁效果差～好，耐受性差～好，安全性差～好，费用便宜～较贵;/为药品未上市定价口服肠道清洁剂的禁忌证消化道梗阻或穿孔严重的急性肠道感染中毒性巨结肠意识障碍对其中的药物成分过敏无法自主吞咽(此种情况下鼻饲胃管可能有用)回肠造口术1．绝对禁忌证:口服肠道清洁剂的禁忌证慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂;血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐;腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂;肾移植受者不应选择磷酸钠盐;充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐;肝硬化患者首选聚乙二醇制剂。2．相对禁忌证（一）:口服肠道清洁剂的相对禁忌证建议服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者在口服肠道清洁剂当日和之后的72h内不应继续服药;利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1d;在口服肠道清洁剂当日和之后的72h，建议停止使用非甾体消炎药(NSAIDs);使用胰岛素、口服降糖药控制血糖的患者，应避免在检查前一日服用肠道清洁剂。严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂;有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高;冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。2．相对禁忌证（二）:肠道准备的辅助措施1．饮食限制2．促胃肠动力药3．祛泡剂4．联合灌肠5．慢性便秘患者的肠道准备6．患者告知和宣教:肠道准备的辅助措施饮食限制检查前1天开始低纤维饮食饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h肠道清洁的时机理想的清洁肠道时间不应超过24h最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4h无痛肠镜，间隔时间把握（禁水2h）肠道准备的辅助措施促胃肠动力药物不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度不推荐常规使用祛泡剂有效消除肠道准备过程中气泡的产生可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要肠道准备的辅助措施肠道清洁不充分或慢性便秘患者分次服用聚乙二醇制剂2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等）联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠肠道准备的辅助措施患者的宣教住院患者效果好肠道准备指导折页电话指导患者宣教患者的自我判断肠道准备的效果评价渥太华评分量表波士顿评分量表盲肠和升结肠0-4分0-3分横结肠和降结肠0-4分0-3分直肠和乙状结肠0-4分0-3分全结肠液体量0-2分无总分0-14分0-9分结肠镜宣传折页的效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811结肠镜宣传折页的效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811传统折页组文字指导卡通折页组新颖设计卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素肠道清洁剂PEG复方聚乙二醇的宣传折页结肠镜检查前电话宣教的作用LiuX,etal.Gut2014,63(1):125-30肠道清洁剂PEG或磷酸钠电话指导组的渥太华评分（3.0）显著低于对照组（4.9）电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）电话指导组肠道准备满意度81.6%对照组肠道准备满意度70.3%小肠镜和胶囊内镜的肠道准备气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜的主要检查目的为小肠，因此对结肠的清洁程度要求不高。经口小肠镜的肠道准备禁食12h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求同结肠镜。聚乙二醇同样适用于胶囊内镜的肠道准备，聚乙二醇联合祛泡剂可提高小肠图像质量，但促胃肠动力药不能提高图像质量和全小肠检查成功率。指南的争议点和需注意的问题１．慢性便秘患者的肠道准备：国际指南中没有单独针对慢性便秘患者的肠道准备做特殊说明，国内关于慢性便秘的资料不多本次指南建议对长期便秘的患者可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果

对于高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡，这既是专家的经验总结，也是防止临床操作过程中出现意外的预防措施，但缺少相关的临床研究支持指南的争议点和需注意的问题2．联合灌肠的作用：尽管有研究表明，内镜诊疗前联合灌肠