小儿机械通气的撤离

小儿机械通气的撤离WeaningofMechanicalVentilationinChildren撤机机械通气撤离是指通气支持的原发病控制，患者的通气与换气功能改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全恢复自主呼吸的过程撤机的新概念一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机和拔管的全过程理解为撤机提倡用客观指标衡量并指导撤机过程无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件及时撤机的意义上机是为了撤机，上机即程序化撤机长期机械通气的并发症、经济负担机械通气延长与VAP、呼吸机依赖以及病死率密切相关及早撤离呼吸机、拔除气管插管是减轻患者痛苦，减少并发症的重要途径撤机的三个主要问题如何积极地创造撤机条件准确地把握开始撤机的时机设计、实施一个平稳过渡的技术方案

积极创造撤机条件有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱积极创造撤机条件纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素营养不良呼吸肌废用性萎缩肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机积极创造撤机条件减小呼吸负荷和呼吸功耗减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气积极创造撤机条件减少呼吸前负荷发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生纠正引起死腔通气增加的原因帮助患者做好撤机的心理准备长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性脱机时，医护人员在场严密观察掌握撤机的时机目前临床医生面临的最大难题：确定什么时候可以撤机，

—即撤机时机的把握撤机后再插管率为3～19%而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚不明确，但50％意外拔管患者不需再插管掌握撤机的时机决定撤机的基本条件呼吸衰竭的原因消除能够维持自主呼吸、氧合充分（呼吸泵和气体交换能力）血流动力学稳定咳痰有力需注重个体化撤机指征呼衰等原发病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制，胸部外伤得到良好控制呼吸中枢受抑已解除，呼吸肌麻痹已纠正心功能不全得到改善，血液动力学稳定电解质（低血钾）,代谢紊乱（代碱）纠正12h内未使用肌松药物适当的呼吸泵功能撤机指征

呼吸泵功能通气需要自主呼吸频率＜25～30次/min每份通气量＜10L/min顺应性（静态）≥25～30ml/cmH2O无效腔气量/潮气量（VD/VT）<0.4口腔闭合压（Pm0.1）<4cmH2O撤机指征

呼吸泵功能通气功能VC>10-15ml/kgVt>5-8ml/kgPaCO2达通常水平，PH正常最大吸气压<－30cmH2O（负值更大）每分钟最大自主通气量>2*每分静息通气量（>20L）撤机指征

换气功能换气功能FiO2<40%时，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，P(A-a)O2<300～350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%PEEP≤5cmH2O撤机指征

换气功能血气分析肺泡氧分压(PAO2)、氧饱和度、肺泡二氧化碳分压(PACO2)，pH值、肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）、分流率、氧供量和氧耗量等PaO2≥60mmHg，Fi02≤40％PaO2／FiO2(氧合指数)>200PaCO2：30～50mmHg撤机指征

呼吸机参数撤机呼吸机参数PaO2≥60mmHg，FiO2≤40％PIP<15cmH2OPEEP<5cmH2OPSV<8～10cmH2O撤机指征咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅撤离的综合性指标浅快呼吸指数=RR／Vt(升)预测敏感性97%，特异性22～64%RR／Vt<80易于撤机RR／Vt=80～10需谨慎撤机RR／Vt<80>105 撤机困难Baumerster等儿童:11bpm/ml*kg自主呼吸试验结束后测定撤离的综合性指标0.1秒末闭合气压(P0.1)吸气开始后0.1秒在气管插管口测得的压力下降值反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性<4～6cmH20过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩撤离的综合性指标有效吸气阻抗（P0.1/Vt/Ti）脱机失败者≥10cmH2O/L/SP0.1/Pimax（最大吸气压）将通气需求和呼吸肌的通气储备联系在一起

Gandia脱机15min测定P0.1/Pimax，＜0.14与撤机成功较高相关性撤离的综合指标CROPCROP指数：反应多种生理功能的综合指标包括肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等CROP指数=Cdyn×Pimax×(PaO2／PAO2)／RRBaumeister等：<0.1ml/mmHg.bpm.kg100%再插管

>0.1ml/mmHg.bpm.kg100%成功成功敏感性83%和阳性预测值96%失败特异性53%和阴性预测值20%撤离的综合指标其他综合指数：撤机指数=PTI/(VE40/Vtsb)=4/min时撤机预测的成功率高VE40指的是维持在PaCO2=40mmHg水平时的每分通气量压力时间指数PTI反应吸气肌收缩的力量和时间PTI=Pbr/Pimax×Ti/TtotPbr=1/Cdyn×Vtsb超过0.15易呼吸肌疲劳撤离的综合性指标自主呼吸能力测试（SBT）

运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min～2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。自主呼吸试验（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT最早应用Esteban等认为SBT30min和2h的结果类似文献报道30min和120min间有36％的患者SBT失败，呼吸频率的增加是预测撤机失败的一个敏感指标成人通过SBT，撤机成功率75-85%，儿童75%无气道正压或低水平(5cmH2O)CPAP以及低水平(如5～8cmH2O)PSV是最常用SBT自动气管导管补偿(automatictubecompensation，ATC)，与低水平CPAP相比，具有较高48h撤机成功率自主呼吸试验（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT应用时机有创通气>24h后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具备撤机条件每日评估达SBT准备标准后直接进行30min～2hSBT，成功考虑撤机有创通气<24h的外科术后，自主呼吸能力保存较为完好，一般无需SBT长期机械通气患者(有创通气>21d)，SBT判断能否脱机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完全脱离呼吸机自主呼吸试验（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)进行SBT前的准备标准PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%（FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O）血液动力学稳定血管活性药物无或需要量少（例如多巴胺剂量＜5ug/kg/min）附加标准撤机指标：呼吸频率≤35次/min，自主呼吸潮气量﹥5ml/kg，吸气负压﹥-20～-25cmH2O，f/VT＜105/(L*min)Hb≥80～100g/L核心温度≤38～38..5℃血清电解质正常意识清醒和警觉，或易于唤醒自主呼吸试验（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT耐受的指标及SBT成功的标准SPO2≥85%～90%，PaO2≥50～60mmHg，PH＞7.32PaCO2增加＜10mmHgHR＜120～140次/min，或改变＜20次/min90mmHg＜SBP＜180～200mmHg，或改变＜20%RR＜35次/min或改变＜50%神志清楚，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸撤机的技术方法撤机方法的决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响撤机的技术方法撤机阶段：通常分三阶段逐步减少机械通气的支持水平进行自主呼吸测试拔除人工气道撤机过程快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变撤机的技术方法撤离方法——直接撤机降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90～95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准。注意拔管技术流程鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要撤机的技术方法撤离方法——分次或间断撤离准备工作：尤其是对慢性肺功能不全改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PSV：逐步降低压力支持水平SIMV＋PSV：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMV＋PSV合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题撤机的技术方法自主呼吸撤机法T型管间断脱机交替MV和完全自主呼吸的撤机手段，逐渐增加自主呼吸时间对器械要求低，病人缺乏过渡儿科可接人工鼻间断脱机撤机的技术方法同步间歇指令通气（SIMV）最常用不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有自主呼吸和机械通气成分逐渐减少IMV频率，达5～10次/分，维持2小时平稳可撤机新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV时同步效果差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤机失败撤机的技术方法同步间歇指令通气（SIMV）SIMV部分替代呼吸功，通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利撤机，应用较多近年来SIMV撤机并不是理想：患者呼吸中枢并不适应于这种间断减轻呼吸负荷的不同步方法，病人仍存在较大的吸气努力并足以导致呼吸肌疲劳按需阀存在应答延迟现象，SIMV通气时呼吸功可能增加2倍。电磁阀使用后已有所改善撤机的技术方法同步间歇指令通气（SIMV）SIMV允许患者在机械指令通气之间出现自主呼吸，其最大的优势在于能提供很大范围(100％～0％)的机械通气支持水平SIMV的问题是由于呼吸管道回路和内源性人工气道增加了呼吸阻力以及湿化器的应用，增加了呼吸做功SIMV撤机可增加患者呼吸功，不应作为首选方法SIMV+PSV模式可能是不错的选择撤机的技术方法PSV撤机法可减轻呼吸功，用于撤机时，每次递减压力支持水平，逐渐恢复患者的呼吸肌做功PSV最大的益处就是能在撤机过程中，提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。能克服内源性人工气道和呼吸管道回路的阻力。逐步降低PSV支持水平，要求患者更多的进行呼吸做功来维持分钟通气量根据患者临床耐受程度，每天两次，一次减2～4cmH2O是可行的。当患者能够耐受最低压力支持水平的辅助通气时(通常为5～10cmH2O)，可考虑准备拔管撤机的技术方法PSV撤机法当PSV撤机法用于严重的阻塞性肺病患者撤机时，由于病人存在严重的气道阻塞，吸气时气流速度下降缓慢，而PSV时吸气相向呼气相的转换取决于流速的下降(降至最大流速的25％时转入呼气相)，此时可出现呼吸机仍处于吸气相时，患者的呼气肌收缩，产生人机对抗，增加呼吸功。当撤机过程中发生上述现象时应换用其他撤机方法撤机的技术方法无创正压通气(NIPPV)以及BIPAP避免插管通气模式+方便撤机。NIPPV/BIPAP撤机的潜在优势是不需要插管，也避免了长期插管的并发症。一些处于撤机边缘的患者(高通气需求或低通气能力)使用面罩的NIPPV可以成功拔管，其优点是可以减少插管时间、并发症和缩短住院日其它研究发现撤机或拔管失败的患者也可以暂时使用NIPPV/BIPAP，而不是重新插管NIPPV、BIPAP在ICU病房外的应用也日益得到重视新的逐渐撤机模式容积支持通气(VSV)适应性支持通气(ASV)成比例通气（PAV）指令分钟通气（MMV）指令频率通气(mandatoryrateventilation，MRV）：通过呼吸频率反馈自动调节压力支持水平，呼吸机通过调整PSV水平而不是增减机械通气次数来达到维持一个恒定的分钟通气量水平程序化撤机机械通气的撤离是一个逐渐的过程，首先要判定患者是否具备撤机条件，患者能否耐受自主呼吸，最后拔除气管插管近年来提出了用客观的标准衡量并指导撤机过程每～个步骤，程序性进行，一定程度上减少了机械通气时间，降低了VAP等并发症的发生程序化撤机自主呼吸撤机：间断停用呼吸机CPAPT管PSV+PEEPBIPAPSIMV/+PSASV、MMV、Smartcare撤机的注意事项撤机时间易选择早晨或上午，良好睡眠后开始；撤机操作易主要在白天进行，夜间保持稳定通气支持撤机时选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价有创与无创通气序贯治疗

适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳撤机失败的常见表现

以下迹象，考虑重新机械通气或减慢脱机过程：收缩压升高或降低≥20mmHg或舒张压改变≥10mmHg脉搏增加20次／min以上呼吸频率增加10次／min以上潮气量≤250～300ml(成人)；呼吸费力（三凹征）出现严重的心律失常或心电图改变；吸氧条件下Pa02≤60mmHg；pH≤7．30。表情痛苦、意识下降、大汗（注意分析：焦虑、大汗等症状不一定归结于撤机失败）脱机困难的原因决定撤机成功的主要因素是呼吸肌的功能，其次是肺部气体交换情况和患者的精神因素原发病因未解除脱机困难的原因中枢问题：中枢驱动下降、无驱动呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩（膈肌）：危重病性肌病（CIM）皮质激素和神经肌肉阻滞药肺部问题：呼吸衰竭未有效纠正呼吸肌相关性肺炎、肺纤维化呼吸道：气道分泌物潴留：分泌物多、咳嗽无力营养异常（不良、过度）负性情绪和心理性依赖撤机时机和方法问题脱机困难的处理针对不同原因，采取不同处理方法合理的心理护理，减少病人的心理负担有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理呼吸肌疲劳Pourriat等研究表明，撤机后2h内膈肌是呈疲劳状态。从这个观点来看，膈肌的疲劳应该是撤机失败的主要原因之一，Swartz等研究表明，膈肌疲劳并不能作为撤机失败的主要原因大量的文献表明存在膈肌疲劳和萎缩呼吸肌疲劳

原因肺部疾病未愈心输出量↓低氧血症通气机与吸气肌肉不协调营养不良/感染等肌肉重量显著减轻蛋白质合成下降肌纤维目、直径减少慢收缩抗疲劳纤维数目降低线粒体葡萄糖氧化和分解能力降低等呼吸肌疲劳

治疗治疗基础肺部疾病纠正血液动力血异常应用合适的撤机技术使用茶碱类药物增加膈肌强度改善营养

谷氨酰胺膈肌起搏器技术气道分泌物潴留有效抗生素气道湿化吸痰胸部理疗气管插管的拔除脱离呼吸机并不等于具备拔管条件气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用拔管前应确认：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小时禁食拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg长期气管切开者先做纤维喉镜拔管前的判断（一）喉部梗阻是否解除自主呼吸是否有力上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复气管内吸痰是否不再必要拔管前的判断（二）若插管的原因是喉部梗阻：

拔管前的判断更大程度只是临床经验，必须作好再插管的准备若插管的原因是喉部梗阻：

重点判断反射的恢复。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标拔管前的准备所有气管插管的器械清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始适当给高氧排空气囊内气体拔除气管插管技术（1）调整患者的床至斜坡卧位防拔管时误吸呕吐或咳出物，利于胸部扩张高浓度氧通气数次松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置换无菌手套，将吸痰管插入气管插管的远端吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括周围痰液。

注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流确信患者无喉头水肿或气道阻塞拔除气管插管技术（2）深吸气吸气末时，缓慢并完全将导管拔出一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开根据患者临床症状，拔管后30分钟查血气拔管注意事项导管的抽出须轻柔而快速在声门最大开放时抽出导管

将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出

随病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出拔管后注意给氧：观察有无气道梗阻、缺氧气雾吸入：消肿、除痰拔管后激素喷雾治疗拔管后并发症拔管后上气道阻塞（UAO）主要由于喉部水肿ICU发生率：3~30%与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不当，拔管后压力解除，水肿更明显有关分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多拔管后并发症喉水肿喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域水肿发生率与下列因素明显相关：①<17岁，发生率1%；②<4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤气管插管超过36h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。水肿与上呼吸道感染无明显相关拔管后并发症喉水肿喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善气囊漏气试验预测UAO评估气囊排空后气管插管周围漏气情况定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小气囊排空前后呼出潮气量变化的值气囊排空前后呼出潮气量变化的百分比气囊漏气试验操作前充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式，VT10ml/kg监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20

ml气囊漏气试验完全排空气囊记录连续5-6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值注意咳嗽对VT的影响有时呼气VT不稳定气囊漏气试验的阳性标准Intensive