颅脑损伤与低血压 休克

颅脑损伤合并低血压概述低血压概念

血压降至９０／６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以下，或收缩压降低幅度大于基础值的３０％。或MAP≤70ｍｍＨｇ持续时间≥10min?。

白国平，王春红.低血压对成人重型颅脑损伤预后的影响.中国药物与临床，2015,9概述低血压、休克是重型颅脑损伤Severetraumaticbraininjury(TBI)患者伤后早期常见而又严重的并发症之一，颅脑损伤并发低血压患者死亡率明显增高，预后变差。文献报告，颅脑损伤并发低血压发病率13%～34%左右。

ＰletropaoliJＡ，ＲogersＦB，ShackfordSＲ，etal.Ｔhedeleteriouseffectsofintraoperativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjury［J］.JＴrauma，１99２，３３（３）：40３

王云环，陈淑华，徐敏．重型颅脑损伤患者开颅术中低血压发生的危险因素［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２０１３，３３（１１）：１３２６-１３２８．颅脑损伤并发低血压休克常见原因失血性休克：合并颅底骨折、头皮撕脱伤、多发伤等失血过多；非失血性低血容量性休克：限水，大剂量脱水利尿治疗，并发中枢性尿崩症；中枢神经源性休克：外周血管阻力降低；其他因素：如麻醉药物、并发心源性休克少见。低血压对TBI预后的影响白国平，王春红.低血压对成人重型颅脑损伤预后的影响.中国药物与临床，2015,9颅脑损伤合并休克组的死亡率和致残率均明显高于对照组SeoDE,

ShinSD,

SongKJ,

RoYS,

Effectofhypoxiaonmortalityanddisabilityin

traumaticbraininjury

accordingto

shock

status:Across-sectionalanalysis.AmJEmergMed.

2019Sep;37(9):1709-1715

Effectofhypoxiaonmortalityanddisabilityin

traumaticbraininjury

accordingto

shock

status:Across-sectionalanalysis.低血压与外伤性脑梗死的关系低血压休克是外伤性脑梗死的独立危险因素血压与脑灌注压脑血管自动调节指脑动脉本身可根据灌注压的改变进行血管的收缩和舒张，从而维持相对恒定的CBF。脑灌注压（CPP）=MAP-ICP脑灌注压的正常值：70-90mmHg

脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。血压与脑灌注压脑灌注压（CPP）=MAP—ICP低血压CPP降低CBF减少脑组织缺血、缺氧能量代谢障碍，继发性脑水肿，ICP增高，恶性循环继发脑水肿ICP增高脑灌注压与脑血流正常时，CPP在一定的范围内(6O～150mmHg)变化，大脑能维持CBF相对恒定在50ml／100g／min脑灌注压与脑损害颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍，大脑易受CPP升高或降低引起损害。CPP脑组织充血脑水肿CPP脑缺血缺血性脑损害。脑灌注压与预后关系CPP监测指南意见对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。（IIB）Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

CPP推荐阈值为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。（II）避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法，这可能会增加ARDS的风险。（II）CPP＜50mmHg死亡率增加。（III）Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

ICP监测推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。

异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

ICP监测Basedonthepreviousobservationandcurrentstudy,itcanbeconcludedthatICPmonitoringcannotbeconsideredasastandardforthemanagementofsevereTBI.ThequestionshouldnotbewhethertomonitorICP,butinwhomtomonitorICP.UnlessalotofstudiesthatgloballyreplicatetheresultsofstudiesshowingbenefitofICPmonitoringinimprovingoutcomesinsevereTBI,theICPmonitoringwillnotbeincorporatedinthemanagementofsevereTBIprotocols,particularlyinresource-limitedsettings.TBI合并低血压的血流动力学监测ABP、MAPCVP超声血乳酸测定ICPCPP…….PICCO监测技术在TBI中应用PICCO监测技术在TBI中应用价值指导液体复苏，减少过度复苏导致脑水肿降低因过度液体复苏导致ARDS；改善脑灌注；减少外伤性脑梗死的发病率；减少冬眠药物及血管活性药物的不合理使用改善预后。中华危重症医学杂志（电子版）2016年2月第9卷第1期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),February2016,Vol.9,No.1PICCO在TBI中的应用休克状态下脑氧代谢监测SjvO2可通过植入光纤探头进行持续动态监测SjvO2正常组：55-75%

＞75%提示CBF增多＜50%提示CBF减少＜40%可能全脑缺血缺氧避免颈静脉氧饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。（III）脑组织氧含量监测PtiO2正常值＞20mmHgPtiO2降低＜20mmHgPtiO2＜15mmHg，死亡率增高PtiO2＜10mmHg，预后极差。脑微循环监测SDFimagingallowsdirectandnon-invasiveinvivoobservationofcerebral

microcirculation,andmayallowustodeepenourknowledgeofthepathophysiologyofposttraumaticbrainischemia.TBI并发休克的液体复苏策略充分的液体复苏策略？限制性液体复苏策略？大量输液加重脑水肿ICP增高全身组织水肿渗漏ALI/ARDS心衰。。。。。。限制性液体复苏适合TBI吗？如何限制？限制多少合适？在满足纠正休克标准的同时注意兼顾神经系统指标的最佳阈值，可能有利于改善预后。在纠正MAP、CVP、血乳酸、尿量等同时兼顾ICP、CPP、脑组织氧等NS指标。TBI合并休克的目标导向液体复苏MAP：60～70mmHgCVP：6～8cmH2O限制性液体复苏同时应尽早纠正休克原因，包括外科手术止血等措施TBI合并休克的液体复苏目标尿量血乳酸ScVO2/SVO2微循环监测：旁流暗场成像技术(SidestreamDarkField，SDF)和正交偏振光谱技术(OrthogonalPolarizationSpectral，OPS)TBI合并休克的液体复苏种类晶体液生理盐水、乳酸林格氏液、乐加、7.5%氯化钠人工胶体右旋糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶）天然胶体人血白蛋白血制品MAP、血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等复苏液体的选择液体种类的选择避免人工胶体，可能加重肾损伤、影响凝血功能；高渗盐有利于减轻脑水肿，但高盐、高氯也可能加重肾脏负担；低渗盐水可能加重脑水肿，不宜使用；推荐应用等渗盐水，目前钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）为等渗可能优于生理盐水；6%羟乙基淀粉增加重症颅脑外伤患者的死亡率Effectof6%hetastarchversusnohetastarchincriticallyilltraumapatients(n=2,225)SalineorAlbuminforFluidResuscitationinPatientswithTraumaticBrainInjury重型颅脑损伤患者用白蛋白进行液体复苏增加患者死亡率AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-2256CONCLUSIONS:InpatientsintheICU,useofeither4percent

albumin

ornormal

saline

for

fluid

resuscitation

resultsinsimilaroutcomesat28days.Hayne的系统评价显示白蛋白的输注可以减少减少血流动力学紊乱、肺水肿以及呼吸功能不全的发生率、减少住院时间及病死率、改善脑损伤患者的预后亚组分析，样本量偏少白蛋白组液体输入较少白蛋白输入量少，使血浆蛋白增加不明显人血白蛋白仍存在争议白蛋白在颅脑外伤中的疗效有待进一步研究隆德概念中建议:维持胶体渗透压 血浆白蛋白

35-40g/L Hb110g/L高渗氯化钠输血及血液制品重型TBI常合并失血性休克创伤患者1/4-1/3伴凝血功能障碍。低体温、酸中毒及凝血功能障碍在重型脑外伤中常见，尤其是脑外伤为主的多发伤患者。纠正低血压的同时需要纠正凝血功能紊乱及内环境紊乱。输注血制品目标输注红细胞：推荐将Hb值维持到提高到100g/L以上；新鲜冷冻血浆：补充丢失与消耗的凝血因子，在血钙浓度低下时应适时补充钙；冷沉淀或纤维蛋白原。纤维蛋白原≥1.5-2.0g/L。输血小板：保持血小板数≥50×109/L，在颅脑损伤时≥100×109/L。凝血酶原复合物：主要用于服维生素K拮抗剂或TEG示凝血启动延迟提高血浆：红细胞输注比例

是成功的重要措施积极有效的止血对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，采用止血带、主动脉内球囊堵塞技术等是最简单有效的措施，在伤员出血减轻后再施行确定性手术。纠正酸中毒纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。因碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南—B级严重创伤患者低体温与死亡率明显相关

TBI合并休克的体温管理亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压“预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前