有机磷农药中毒的急救护理

有机磷农药中毒的急救护理XX市中医院目录一、概述二、病因与发病机制三、临床表现四、护理评估五、急救护理措施有机磷农药是我国农业生产中应用广泛的农药，杀虫效力高，对人畜均有毒性。大多数属于磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，有大蒜臭味，稍有挥发性，除美曲膦酯外，一般难溶于水，易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效，但美曲膦酯遇碱会变为毒性更大的敌敌畏。根据大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50），将有机磷农药分为四类：一、概述毒性分级剧毒甲拌磷、内吸磷、对硫磷、久效磷、磷铵等高毒甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中毒乐果、碘依可脂、美曲膦脂、敌克松等低毒敌百虫、杀虫双、马拉硫磷、草甘膦等LD50值<50mg/kgLD50值<50—100mg/kgLD50值100—500mg/kgLD50值>500mg/kg二、病因与发病机制（一）病因1.职业性中毒如农药在精制、出料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污染，或施药人员喷洒农药时，药液污染皮肤或湿透衣服而中毒。2.生活性中毒如误服、自杀、他杀所致，或滥用有机磷农药来治疗皮肤病或驱虫以及进食被污染的水或食物（蔬菜等）而发生中毒。（二）发病机制有机磷农药中毒可经呼吸道、消化道及完整皮肤黏膜吸收，吸收后大多在肝进行生物转化。当有机磷化合物进入人体后，其磷酰基迅速与血液和神经系统中的胆碱酯酶活性中心结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱大量蓄积，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活力，使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制和衰竭。在神经细胞中，乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰移位酶的催化作用下合成的。乙酰胆碱酯酶简称AchE，具有羧肽酶和氨肽酶的活性。乙酰胆碱酯酶参与细胞的发育和成熟，能促进神经元发育和神经再生。三、临床表现（一）毒蕈碱（M）样症状最早出现，主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增多。临床表现为瞳孔缩小、视物模糊、腺体（汗腺、唾液腺、呼吸道黏膜腺体等）分泌亢进、恶心、腹痛、肛门及膀胱括约肌松弛、大小便失禁及心血管抑制等。严重时出现肺水肿，表现为呼吸困难，双肺布满湿罗音，并伴血性泡沫痰。此类症状可用阿托品加以对抗。（二）烟碱(N)样症状乙酰胆碱对肾上腺髓质和骨骼肌的神经终板的作用和烟碱的作用相近，在小剂量时表现为兴奋，大剂量时发生抑制，临床表现为皮肤血管收缩、面色苍白、心率增快、血压增高，早期可出现面部及四肢胸腹部肌束颤动，晚期出现阵挛或肌麻痹。可因呼吸肌麻痹而致死。此类症状不能用阿托品来对抗。（三）中枢神经系统症状由于脑内胆碱聚集，中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快，引起中枢神经系统功能障碍。早期多表现为头晕、头痛、疲乏无力，进而出现烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。（四）其他表现1.反跳部分有机磷农药中毒后，急性中毒症状好转后数日至一周内突发昏迷，甚至肺水肿或突然死亡，成为反跳。2.中间综合征少数病例在急性中毒症状缓解后迟发性神经损害出现前，出现一系列肌无力的症状，可累及肢体近端肌群、颈屈肌、呼吸肌和颅神经等，称为中间综合征，主要表现为眼睑下垂，眼外展障碍，面瘫，颈、上肢和呼吸肌麻痹。3.迟发性神经病期急性中毒症状消失后2—3周出现迟发性神经损害的阶段为迟发性神经病期，主要表现为肢体末端的感觉和运动障碍，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。四、护理评估评估患者的接触史或服毒史，如吸入中毒者，应了解接触的时间、空气中有机磷农药的浓度和有机磷农药的种类；服毒者应了解服毒的时间、服毒的量、有无呕吐；评估患者意识障碍的程度、呼吸循环系统症状、皮肤黏膜情况、生命体征及肌束颤动情况；评估患者近期是否发生家庭矛盾或社会矛盾，是否存在情绪和行为的异常。（一）病史评估（二）辅助检查1.全血胆碱酯酶（CHE）活力测定CHE活力是诊断有机磷农药中毒的重要实验指标，和中毒程度、疗效、预后有极大相关性。正常人CHE活力为100%，<70%以下即有意义，但需注意的是血液胆碱酯酶活力活性下降程度并不与病情轻重完全一致。2.尿液检查尿中有机磷农药分解产物测定，如美曲膦酯中毒时尿中出现三氟乙醇，对硫磷和甲基对硫磷中毒时中有对硝基酚排出。3.粪、血、呕吐物检查粪、血、呕吐物中有机磷测定可作为辅助诊断手段。（三）病情评估1.病情监测指标严密监测生命体征，观察患者意识状态及瞳孔、血压、心率、呼吸、体温、皮肤颜色、尿量、肌束颤动情况等；洗胃时观察洗出液颜色、量及气味；定时进行全血CHE活力测定。2.病情程度判断轻度中毒血胆碱酯酶活力为50—70%，表现为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、胸闷、多汗、视物模糊、瞳孔缩小。中度中毒血胆碱酯酶活力为30—50%，除上述症状外，还表现为肌束颤动、腹痛、腹泻、流涎、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难。重度重度血胆碱酯酶活力为30%以下，除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。病情危重指标若患者昏迷，瞳孔散大，心率减慢，血压下降，呼吸变浅或不规则，血胆碱酯酶活力30%以下，常提示病情危重。五、急救护理措施（一）维持生命体征维持患者的呼吸循环功能，既是抢救中毒患者的首要措施，又是抗毒药物发挥疗效的基础。应用静脉留置针开放两条静脉通路，以保证抢救的成功，给予心电、血压监测并记录。休克者给予抗休克治疗；出现发绀或呼吸停止者，立即给予吸氧或气管插管，呼吸机辅助呼吸；心跳停止者立即行胸外按压。（二）清除未吸收毒物1.立即终止接触毒物经呼吸道或皮肤中毒时，立即将患者撤离现场，脱去污染衣物，用清水、肥皂水或2%碳酸氢钠溶液彻底清洗染毒皮肤、毛发、指甲、趾甲。眼部污染者可用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗至少10min，然后滴入1%阿托品1～2滴。美曲膦酯中毒不可用碱性溶液冲洗，只能用清水清洗。禁用热水冲洗或乙醇擦洗，以免使皮肤血管扩张，加速毒物吸收。口服中毒者要阻止再摄入，并漱口。2.洗胃对于口服中毒者而又无禁忌证的患者应立即予以及时、有效的洗胃。（1）洗胃原则：6h内进行效果最佳，但因有机磷农药能使胃肠蠕动减慢，超过6h洗胃仍具有一定效果。首次洗胃需彻底，持续胃肠减压，反复间断洗胃。(2)洗胃液选择洗胃液可以选择清水、生理盐水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类，如对硫磷等忌用），毒物品种不明的，用清水或生理盐水洗胃为宜，美曲膦酯中毒者禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃，非1065、1059、乐果中毒者可选用1:5000～10000的高锰酸钾溶液洗胃。（3）洗胃液的温度：以30～35℃为宜。（4）洗胃液量：可达30000ml，1h后5000～10000ml，以后没1～2h用5000ml（以上均为洗胃机洗胃），也可用1000ml生理盐水，每1～2h洗一次，从胃管注入，再自然引流。（5）停止洗胃：一般洗至出胃液颜色与人胃液颜色一致，无酸臭味为止。在洗胃间期用胃肠减压持续减压，以引流含有毒物的胃液，直至病情好转后拔除胃管。（6）特殊情况下的洗胃：如患者有喉头水肿或痉挛，无法插管时，可根据紧急程度采取手术切开胃进行彻底洗胃。3.导泻从胃管中注入硫酸镁或硫酸钠20～30g导泻。（三）应用特效解毒剂有机磷农药中毒病情急、发展快，当确诊后应马上给予足够的胆碱酯酶复能剂和抗胆碱能药。用药原则为尽早用药、联合用药、首次足量、重复用药。1.胆碱脂酶复活药临床上常用的胆碱酯酶复能剂有解磷定、氯解磷定、双复磷定。2.阿托品为抗胆碱要，是解救急性中毒的关键性药物。使用原则为早期、足量、反复给药。其重要机制为接触平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状。阿托品化与阿托品中毒的主要区别症状阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大体温正常或轻度升高高热，>40℃心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速，甚至有心室颤动发生3.新型抗胆碱药目前应用于救治有机磷农药中毒的还有新型抗胆碱药如盐酸戊乙喹醚（长效托宁）。该药是新型的具有选择性的抗胆碱药，有较强的中枢和外周抗胆碱作用，有效量小，持续时间长，但毒副作用较小，不使心率增快。本药与胆碱酯酶复活药合用，对严重有机磷农药中毒有显著疗效。（四）促进已吸收的毒物排出1.利尿可选用作用较强的利尿剂（如呋塞米）来利尿，促进有机磷排出，但要注意尿量，保持出入量的平衡。2.血液净化技术严重有机磷农药中毒，特别是就诊较晚的病例，可借助透析、血液灌流、血液或血浆置换等血液净化技术，从血液中直接、迅速去除毒物，可减