造影剂肾病研究进展

造影剂肾病研究进展

Contrast-InducedNephropathy

海军总医院肾内科周春华

造影剂肾病

随着现代影像诊断和介入治疗中造影剂应用日益增多，造影剂肾病（CIN）的发病率也明显上升。

值得关注

HA-ARF的病因中CIN占第三位

药物性ARF中CIN占第二位

造影剂肾病的定义

在排除其他肾脏损害因素，使用造影剂后2~3天血肌酐与基线相比上升0.5mg/dl或25％以上造影剂肾病研究进展

造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的发生机制造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的预防措施

造影剂肾病的流行病学

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

%造影剂肾病的流行病学

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%接受造影剂患者死亡率的比较造影剂肾病研究进展

造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的发生机制造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的预防措施

肾功能指标

---24~72小时出现无症状性血清肌酐升高---3~5天达到高峰---7~10天内恢复到基础水平---多数为急性肾衰非少尿型尿检异常

可见颗粒管型、小管上皮细胞非选择性蛋白尿尿酶浓度增高出现β2微球蛋白尿比重及渗透压下降值得提示造影后监测病人的血清肌酐是很有用的，但并不是最好的唯一参数。还可观察其他一些有用的指标：肌酐清除率，尿肌酐，渗透压，白蛋白，丙氨酸氨基肽酶（AAP），N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG），α-1微球蛋白等造影剂肾病研究进展

造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的发生机制造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的预防措施

造影剂肾病

多种因素共同作用的结果--肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素--造影剂对肾小管的直接毒性作用

AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

一、肾髓质缺血缺氧性损伤造影剂给药肾血管短暂的扩张远端肾小管溶质转运增加严重的肾血管收缩肾髓质缺血缺氧造影剂肾病肾髓质代谢量增加加重肾髓质缺氧多种物质介导了这一变化过程主要参与物质有：缩血管物质：肾素、血管紧张素、内皮素、腺苷、钙离子等扩血管物质：前列腺素、一氧化氮等产生障碍造影剂给药活性氧产生尿酸盐排泄增加肾小管T-H蛋白聚集直接小管毒性局部缺血免疫介导组织损伤造影剂肾病肾小管阻塞加重肾髓质缺氧二、肾小管损伤造影剂肾病研究进展

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造影剂肾病

明确哪些是CIN的危险因素正确评估患者存在的危险因素避免和纠正可修正的危险因素针对危险因素采取积极的措施

防止CIN的发生EurJVasc

EdovascSurg.2003;25:296-304.高危因素发病前就有肾功能不全糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病中危因素充血性心力衰竭脱水高血压组织缺氧造影剂剂量过大短时间内重复做造影剂增强扫描大动脉、心脏或肾脏检查可能的低危因素年龄吸烟高胆固醇血症非激素类抗炎药造影剂肾病的危险因子参考文献非糖尿病人基础血清肌酐值（mg/dl）造影剂肾病的发生率Mooreetal1.5-1.94.7%2.0-2.414.3%2.5-2.9＞

20%Barrettetal1.4-2.256%＞2.2516.7%AmJofTherapeutics2003;10:137-147.造影剂肾病的发生率与发病前肾功能水平的关系参考文献糖尿病人基础血清肌酐值（mg/dl）造影剂肾病的发生率Rudnicketal≥

1.533.3-47.7%Manskeetal5.950%Weinrauchetal6.892%糖尿病伴肾功能不全患者造影剂肾病的发生率AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

在老年病人中ACEI是CIN的一个危险因素

NephrolDialTransplant.2006;21(6):i11-23.

CIN

的危险因子KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

不可修正的危险因子可修正的危险因子老年造影剂容量糖尿病低血压肾功能衰竭贫血及失血进展性充血性心衰脱水左室射血分数降低血清白蛋白过低

急性心肌梗死ACEI药物心源性休克非甾体类抗炎药肾移植肾毒性抗生素主动脉内球囊泵对CIN危险因素的综合评分

由于在一个病人中可能同时存在多种危险因素，这些危险因素互相作用后引起的累积风险系数如何？

危险因素的综合评分

既可以用来指导临床实践

又可以用来科研8357名PCI术后病人CIN危险因素的评分

J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危险因素评分评估CIN发生率的对应图表

J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危险因素评分评估血液透析发生率的对应图表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危险因素评分评估1年死亡率的对应图表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

欧洲泌尿生殖放射协会建议

对所有作造影检查的病人都应询问有无肾脏病史，高血压史，痛风及糖尿病史，并最好有6个月内的血肌酐情况。对易发生CIN的病人，应有一周内的血肌酐情况。如果24小时内血肌酐升高，应告知科室采取必要措施。造影剂肾病研究进展

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造影剂肾病

具有较高的发病率和死亡率住院时间延长医疗费用增加

对造影剂肾病的预防非常重要预防措施

--增加造影剂排泄的药物水化药物和利尿剂--血管扩张药--抗氧化药物--合理使用造影剂--预防性血液滤过水化药物自80年代使用至今，产生明显临床效果稀释血中造影剂的浓度利尿作用促进造影剂的排泄研究进展主要是集中在水化液的改进上

碳酸氢钠水化

119名病人进行前瞻性随机研究

碳酸氢钠组（154-mEq/L）氯化钠组（154-mEq/L）

造影剂前--以每小时3mL/kg持续1小时造影剂后--以每小时1mL/kg持续6小时各组分别注入碳酸氢钠和氯化钠

JAMA.2004,19;291:2328-34

8人(13.6％)

1人(1.7％)

碳酸氢钠水化较氯化钠能够更好的预防造影剂肾病

JAMA.2004,19;291:2328-34.

利尿剂

方法:

0.45%生理盐水造影前12小时开始给药，1.0ml/kg/h，持续12小时，同时警惕左心功能不全的发生。结果:

单用低渗盐水CIN发病率9%低渗盐水+甘露醇CIN发病率28%低渗盐水+速尿CIN发病率40%结论:

0.45%低渗盐水是最有效的预防措施甘露醇、速尿不应作为常规预防用药多巴胺

Asif

等研究发现肾性剂量多巴胺（2～5ug/min）选择性激活DA-1而抑制DA-2受体的作用不能可靠获得，同时α和β肾上腺素受体被激活增加了ARF患者心律失常的发生率所以多巴胺不应作为预防CIN的用药。

AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

非诺多泮

是一种选择性DA-1受体激动剂，即使在大剂量仍表现为激活DA-1受体而无激活DA-2、α和β肾上腺素受体作用。非诺多泮扩张血管作用不但表现在外周循环，同时引起肾内血管扩张，增加肾血流量、GFR、尿量和尿钠排泄。

钙通道拮抗剂

有证据表明--改善肾内血管收缩,增加肾脏血液灌流--缓解造影后GFR的下降--预防造影后ARF的发生钙拮抗剂是CIN的有效干预措施

N-乙酰半胱氨酸

一种有效的血管扩张剂，改善肾脏缺血性损伤间接促进谷胱甘肽合成，发挥抗氧化作用可以增加NO合成酶的表达及NO的生物利用具有廉价、安全、易于给药等特点乙酰半胱胺酸治疗造影剂肾病的疗效观察

乙酰半胱胺酸应成为高危人群防治CIN的一种很好选择

AnnPharmacother,2002;36(9):1430-1442.Scr（mg/dl）他汀类药物

他汀类药物除了有降低血清胆固醇作用之外，对于血管系统还具有多效性。近年研究表明，在用造影剂之前使用他汀类药物治疗有预防CIN的作用。

29409名冠脉造影病人中他汀类药物对CIN的预防作用

使用他汀类药物能够明显降低CIN的发生率

Am-J-Med.2005;118:843-9.

合理使用造影剂

低渗造影剂非离子型造影剂减少造影剂用量实验研究表明

在糖尿病人群中造影剂每增加100ml，CIN的发生率增加30％高剂量造影剂在各种危险因素中具有非常严重的危害!!!造影剂的剂量与CIN的发生率

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

Cigarroa等提出造影剂用量的计算公式5ml×体质量（kg）/血肌酐（mg/dl）最大用量不得超过300ml回顾性分析发现：超过阈值用量的人群中CIN发生率为21～37％未超过阈值用量的人群中仅为0～2％

预防性血液滤过

血透和腹透能够降低造影剂浓度，但血透对于造影剂引起的肾毒性不能提供任何保护。血滤能够减少CIN发生的风险，对长期预后有好处，但还需进一步的研究提供更多的资料。

意大利一项研究表明对于存在慢性肾功能损害的患者而言，血液滤过是预防造影剂肾病最有效的手段。Ⅰ组造影前盐水水化12hⅡ组造影前盐水水化12h＋后持续血滤24hⅢ组造影前血滤6小时＋后持续血滤24h

AmJMed.2006;119:155-62.

三组病人CIN发生率的比较AmJMed.2006;119:155-62.

三组病人的疗效比较组别CIN血透治疗住院死亡率Ⅰ组12(40％)9（30％）20％Ⅱ组8(26％)3（10％）10％Ⅲ组1(3％)0（0％）0结论：接受造影剂之前或之后给予血液滤过，可以有效预防CIN的发生

AmJMed.2006;119:155-62.

临床研究

114例行PCI病人Cr176.8~362.4umol/L，血滤组置换率1000ml/h，等渗盐水组水化率1ml/kg.h。PCI前4~8h持续到PCI后18~24h。NEnglJMed2003;349:1333-40.SerumCreat