骨折概论第版外科学

关于骨折概论第版外科学教学目的2024/6/122第2页,共128页，星期六，2024年，5月教学目的2024/6/123第3页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/124第4页,共128页，星期六，2024年，5月自学内容开放性关节损伤2024/6/125第5页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/126第6页,共128页，星期六，2024年，5月定义：骨的连续性和完整性中断骨折定义2024/6/127第7页,共128页，星期六，2024年，5月1、创伤性骨折：创伤2、病理性骨折：骨骼疾病成因2024/6/128第8页,共128页，星期六，2024年，5月创伤性骨折病理性骨折2024/6/129第9页,共128页，星期六，2024年，5月创伤性骨折

1、直接暴力：软组织损伤重2024/6/1210第10页,共128页，星期六，2024年，5月创伤性骨折

2、间接暴力：传导、杠杆、旋转、肌肉收缩2024/6/1211第11页,共128页，星期六，2024年，5月创伤性骨折

3、积累性劳损：疲劳性骨折2024/6/1212第12页,共128页，星期六，2024年，5月目的在于明确骨折的部位和性质，选择合适的治疗方法分类2024/6/1213第13页,共128页，星期六，2024年，5月（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类

1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通

2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通2024/6/1214第14页,共128页，星期六，2024年，5月根据骨折处是否与外界相通15闭合性骨折开放性骨折2024/6/12第15页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/1216第16页,共128页，星期六，2024年，5月（二）依据骨折的程度和形态分类

1、不完全骨折：骨的完整性和连续性仅有部分中断(裂缝骨折、青枝骨折)

2、完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断2024/6/1217第17页,共128页，星期六，2024年，5月

裂缝骨折

青枝骨折多发生于颅骨与肩胛骨3D重建图不完全骨折：根据骨折线的形态2024/6/1218第18页,共128页，星期六，2024年，5月

裂缝骨折青枝骨折部分骨皮质断裂不完全骨折：根据骨折线的形态2024/6/1219第19页,共128页，星期六，2024年，5月横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线与骨干纵轴线接近垂直完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1220第20页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线与骨干纵轴线成锐角完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1221第21页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线呈螺旋形完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1222第22页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折碎成三块以上完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1223第23页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离多发生于骨松质与骨密质交界处完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1224第24页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1225第25页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离完全骨折：根据骨折线的方向和形态多发生于颅骨2024/6/1226第26页,共128页，星期六，2024年，5月横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离发生于骨骺部位完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/6/1227第27页,共128页，星期六，2024年，5月稳定性骨折不稳定性骨折横形骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折压缩性骨折（三）依据骨折端稳定程度分类

斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折2024/6/1228第28页,共128页，星期六，2024年，5月新鲜骨折：<2~3周内陈旧性骨折：>3周后附：（四）依据骨折后就诊时间分类

2024/6/1229第29页,共128页，星期六，2024年，5月（一）原因1．暴力的大小、作用方向和性质2．肢体远侧段的重量牵拉3．肌肉牵拉力4．搬运及治疗不当骨折段移位2024/6/1230第30页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/1231第31页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/1232第32页,共128页，星期六，2024年，5月（二）移位的方式常见5种成角移位：交叉成角，以顶角的方向为准有向前、向后、向内、或向外成角

2024/6/1233第33页,共128页，星期六，2024年，5月成角移位侧方移位：四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位2024/6/1234第34页,共128页，星期六，2024年，5月成角移位侧方移位缩短移位：互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短2024/6/1235第35页,共128页，星期六，2024年，5月成角移位侧方移位缩短移位分离移位：互相分离，且骨的长度增加2024/6/1236第36页,共128页，星期六，2024年，5月成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位：围绕骨之纵轴而旋转2024/6/1237第37页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/1238第38页,共128页，星期六，2024年，5月

前提：受伤史（一）全身表现1．休克：（1）大量出血：骨盆、股骨、多发性骨折（2）广泛的软组织损伤（3）剧烈疼痛（4）并发内脏损伤2．发热：一般骨折后体温正常（1）大量出血，血肿吸收（吸收热，<38°）（2）开放性骨折出现高热，应考虑感染可能

临床表现

2024/6/1239第39页,共128页，星期六，2024年，5月（二）局部表现

1、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍

血肿、水肿：张力性水泡、皮下瘀斑血红蛋白分解：紫色、青色、黄色2、特征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感符合其中一个即可诊断但裂缝骨折、嵌插骨折等不典型，依靠X线2024/6/1240第40页,共128页，星期六，2024年，5月（三）X线检查

1、对骨折的诊断和治疗具有重要价值2、可疑骨折：常规拍片3、明显骨折：必要4、拍片要求：包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时特殊位5、症状与X线片不符：伤后2w复查2024/6/1241第41页,共128页，星期六，2024年，5月骨折诊断举例2024/6/1242第42页,共128页，星期六，2024年，5月肿胀畸形异常活动2024/6/1243第43页,共128页，星期六，2024年，5月复杂骨折借助CT行3D重建图像442024/6/12第44页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/1245第45页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的并发症早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征2024/6/1246第46页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的并发症晚期

坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩

2024/6/1247第47页,共128页，星期六，2024年，5月早期休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

严重创伤，大出血，重要器官损伤诊断要点：A、外伤出血史；B、神志改变；C、皮肤苍白，四肢湿冷；D、脉搏>100BPM，呼吸>25BMP，尿量小于30ML/H,CVP<5cmH2O2024/6/1248第48页,共128页，星期六，2024年，5月脂肪滴、创伤应激肺、脑脂肪栓塞，肺出血、肺不张和低血氧临床表现：呼吸功能不全、发绀；动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡；胸部拍片有广泛性肺实变。早期休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征2024/6/1249第49页,共128页，星期六，2024年，5月50早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

(1)肝、脾破裂(2)肺损伤(3)膀胱和尿道损伤(4)直肠损伤2024/6/12第50页,共128页，星期六，2024年，5月早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

(1)重要血管损伤:2024/6/1251第51页,共128页，星期六，2024年，5月早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

(2)周围神经损伤:2024/6/1252第52页,共128页，星期六，2024年，5月早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

(3)脊髓损伤:多见于颈段和胸腰段2024/6/1253第53页,共128页，星期六，2024年，5月早期

休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿2024/6/1254第54页,共128页，星期六，2024年，5月根据其缺血的不同程度而导致：

①濒临缺血性肌挛缩

②缺血性肌挛缩

③坏疽2024/6/1255第55页,共128页，星期六，2024年，5月晚期1、坠积性肺炎

因骨折长期卧床不起积极进行功能锻炼及早下床活动

2024/6/1256第56页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

2、褥疮身体骨突起处受压,局部血循环障碍常见部位:骶骨部、髋部、足跟部难以治愈,常成为全身感染的来源

2024/6/1257第57页,共128页，星期六，2024年，5月晚期3、下肢深静脉血栓形成多见于骨盆骨折或下肢骨折下肢长时间制动静脉血回流缓慢血液高凝状态加强活动锻炼2024/6/1258第58页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

4、感染开放性骨折清创不彻底坏死组织残留或软组织覆盖不佳可致化脓性骨髓炎

2024/6/1259第59页,共128页，星期六，2024年，5月晚期5、损伤性骨化骨化性肌炎血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍2024/6/1260第60页,共128页，星期六，2024年，5月骨化性肌炎2024/6/1261第61页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

6、创伤性关节炎

关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整，长期磨损使关节活动时出现疼痛

2024/6/1262第62页,共128页，星期六，2024年，5月创伤性关节炎关节内骨折63正常位2024/6/12第63页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

7、关节僵硬指患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩,致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

2024/6/1264第64页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

8、急性骨萎缩即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。

2024/6/1265第65页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

9、缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死2024/6/1266第66页,共128页，星期六，2024年，5月缺血性骨坏死672024/6/12第67页,共128页，星期六，2024年，5月缺血性骨坏死股骨头胫骨下段腕舟骨2024/6/1268第68页,共128页，星期六，2024年，5月晚期

10、缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果一旦发生则难以治疗,效果极差,常致严重残废典型的畸形是爪形手和爪形足

2024/6/1269第69页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/1270第70页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的愈合过程是一个复杂而连续的过程从组织学和细胞学的变化,可将其分三个阶段,三者之间不可截然分开,而是相互交织演进2024/6/1271第71页,共128页，星期六，2024年，5月

1.血肿炎症机化期2024/6/1272骨折后2w：内源性生长因子纤维连接骨折后1w：骨外膜形成骨样组织骨内膜稍晚伤后6-8h：骨折后血肿形成骨折处无菌性炎性反应第72页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/1273第73页,共128页，星期六，2024年，5月

2.原始骨痂形成期膜内成骨：内骨痂+外骨痂软骨内成骨：连接骨痂：环状骨痂和髓腔内骨痂桥梁骨痂：连接骨痂与内外骨痂相连，标志着原始骨痂形成

2024/6/1274第74页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/1275第75页,共128页，星期六，2024年，5月

两部分骨痂会合后,这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时,则骨折已达到临床愈合,一般约需4～8周。此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。

膜内成骨>软骨内成骨,膜内成骨以骨外膜为主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。2024/6/1276第76页,共128页，星期六，2024年，5月3.骨板形成塑型期

原始骨痂中新生骨小梁形态改变

爬行替代：死骨清除，新骨形成，板层骨替代原始骨痂，形成骨性连接这一过程约需8～12w2024/6/1277第77页,共128页，星期六，2024年，5月应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外骨痂,逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上不留痕迹。2024/6/1278第78页,共128页，星期六，2024年，5月病例（骨折愈合过程）复位当天四周八周2024/6/1279第79页,共128页，星期六，2024年，5月一期、二期愈合1、以上为二期愈合的主要生物学过程2、临床上多为二期愈合1、一期愈合：哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂形成2、特征：无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，皮质骨间直接愈合2024/6/1280第80页,共128页，星期六，2024年，5月骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动;③X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;④拆除外固定后：上肢1Kg1分钟;下肢3分钟≥30步2周2024/6/1281第81页,共128页，星期六，2024年，5月82临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重,不宜于解除固定后立即进行。2024/6/12第82页,共128页，星期六，2024年，5月骨性愈合标准1.具备临床愈合标准的条件；2.X线照片显示骨小梁通过骨折线。832024/6/12第83页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/1284第84页,共128页，星期六，2024年，5月影响骨折愈合的因素一、全身因素

1、年龄

2、健康状况2024/6/1285第85页,共128页，星期六，2024年，5月影响骨折愈合的因素二、局部因素

1、骨折的类型和数量

2、骨折部位的血液供应

3、软组织损伤程度

4、软组织嵌入

5、感染2024/6/1286第86页,共128页，星期六，2024年，5月骨折部位的血液供应(1)

两骨折段血液供应均良好,多见于干骺端骨折胫骨血液供应示意图(1)胫骨两端有许多小孔。胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下1/3内完全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之后侧面有一血管孔(2)滋养动脉由此血管进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大部分血液供应2024/6/1287第87页,共128页，星期六，2024年，5月骨折部位的血液供应(2)

一骨折段血液供应较差2024/6/1288第88页,共128页，星期六，2024年，5月骨折部位的血液供应

(3)两骨折段血液供应均差2024/6/1289第89页,共128页，星期六，2024年，5月骨折部位的血液供应

(4)骨折段完全丧失血液供应股骨颈囊内骨折2024/6/1290第90页,共128页，星期六，2024年，5月影响骨折愈合的因素三、治疗方法的影响

1、反复多次的手法复位

2、切开复位剥离过多

3、开放性骨折清创过多摘除骨碎片

4、骨折行持续骨牵引时，牵引力过大

5、骨折固定不牢固

6、过早和不恰当的功能锻炼2024/6/1291第91页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的急救目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到妥善处理。

1、抢救休克

2、包扎伤口

3、妥善固定

4、迅速转运

2024/6/1292第92页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的急救骨折急救固定的目的：

1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的继发损伤

2、减少骨折端的活动，减轻病人痛苦

3、便于运送

2024/6/1293第93页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/1294第94页,共128页，星期六，2024年，5月骨折的治疗原则1、复位2、固定3、康复

中西结合治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作

2024/6/1295第95页,共128页，星期六，2024年，5月一、骨折的复位复位标准：

1、解剖复位：对位、对线

2、功能复位：对肢体功能无明显影响

2024/6/1296第96页,共128页，星期六，2024年，5月功能复位标准：①旋转移位、分离移位必须完全矫正②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内③成角移位:上肢：肱骨干可稍有畸形；前臂双骨折要求位线好下肢：需纠正侧方成角移位④长骨干横形骨折：骨折端对位至少1/3左右,干骺端骨折至少应对位3/4左右

2024/6/1297第97页,共128页，星期六，2024年，5月是否要纠正？2024/6/1298第98页,共128页，星期六，2024年，5月一、骨折的复位复位方法：

1、手法复位（闭合复位）：解除疼痛肌松弛位对准方向拔伸牵引各种手法（举例）

2、切开复位：指征优缺点

2024/6/1299第99页,共128页，星期六，2024年，5月

反折手法回旋手法2024/6/12100第100页,共128页，星期六，2024年，5月端提手法捺正手法2024/6/12101第101页,共128页，星期六，2024年，5月分骨手法扳正手法2024/6/12102第102页,共128页，星期六，2024年，5月二、骨折的固定（1）外固定：

1、小夹板

2、石膏绷带

3、外展架

4、持续牵引

5、外固定器

2024/6/12103第103页,共128页，星期六，2024年，5月

胫腓骨干骨折进行螺旋牵引下肢持续皮牵引2024/6/12104第104页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/12105第105页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/12106第106页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/12107第107页,共128页，星期六，2024年，5月二、骨折的固定（2）内固定：

1、金属内固定

2、可吸收钉

2024/6/12108第108页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/12109第109页,共128页，星期六，2024年，5月2024/6/12110第110页,共128页，星期六，2024年，5月三、康复治疗原则：动静结合、主被动运动结合、循序渐进

1、早期阶段：

骨折1-2w内，以肌主动舒缩为主骨折上下关节暂不活动

2、中期阶段：骨折2w后，开始骨折上下关节活动

3、晚期阶段：

关键时期，辅以理疗和药物熏洗

2024/6/12111第111页,共128页，星期六，2024年，5月教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/6/12112第112页,共128页，星期六，2024年，5月开放性骨折的处理定义：骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通最大危险：骨感染2024/6/12113第113页,共128页，星期六，2024年，5月根据软组织损伤的轻重,可分为三度:一度：皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻二度：皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤2024/6/12114第114页,共128页，星期六，2024年，5月115处理原则：及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2024/6/12第115页,共128页，星期六，2024年，5月(一)术前检查与准备

1.询问病史

2.检查全身情况

3.确定是否有神经、肌腱和血管损伤4.观察伤口情况5.拍摄X线片,了解骨折类型和移位

2024/6/12116第116页,共128页，星期六，2024年，5月(三)清创的要点原则上:清创越早,感染机会越少,治疗效果越好潜伏期：污染

感染争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创

最佳：一般认为在伤后6～8小时内清创

适当延长：气温低,伤口污染较轻,周围组织损伤