ErYAG激光联合极固宁脱敏剂对牙本质小管封闭效果的研究

Er:YAG激光联合极固宁脱敏剂对牙本质小管封闭效果的研究[摘要]目的:观察并比较极固宁脱敏剂与Er:YAG激光联合使用或单独使用对牙本质小管的封闭效果。方法:选取新鲜拔除的离体前磨牙36颗,制成2.0mm厚的牙本质盘，随机分4组。A组对照不处理，B组Er:YAG激光处理，C组极固宁脱敏剂涂抹，D组先用极固宁脱敏剂涂抹，再用Er:YAG激光处理。SEM观察表面及剖面形态，计算其小管口面积暴露率、测量小管口直径，小管封闭深度。进行两两比较，统计分析结果。结果:B、C、D三组小管口面积暴露率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。B、C、D三组小管口平均直径均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。B、C、D三组小管封闭深度均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:Er:YAG激光对牙本质小管的封闭效果优于极固宁脱敏剂，且联合使用效果更佳。[关键词]牙本质过敏症，Er:YAG激光，极固宁脱敏剂，牙本质小管ResearchonthecombinedoccludingeffectofEr:YAGlaserandGreenOrondentinaltubules[Abstract]Objective:ToobserveandcomparethesealingeffectofGreenOrcombinedwithEr:YAGlaseroraloneondentinaltubules.Methods:Selectionoffreshlyextractedteethin36teeth,madeinto2.0mmthickdentindiscs,randomlydividedintofourgroups.GroupAwasnottreated,groupBwastreatedwithEr:YAGlaser,groupCwassmearedwithGreenOr,groupDwassmearedwithGreenOrfirst,andthentreatedwithEr:YAGlaser.ThesurfaceandprofilemorphologywereobservedbySEM,andtheexposurerateoftheorificeareawascalculated.Thediameteroftheorificeandthesealingdepthoftheorificeweremeasured.Twocomparisonsweremadeandthestatisticalresultswereanalyzed.Results:TheexposurerateoforificeareaingroupB,CandDwaslowerthanthatincontrolgroup(P<0.05).TheaveragediameteroftheorificeingroupB,CandDwaslowerthanthatincontrolgroup(P<0.05).TheclosuredepthoftubulesingroupB,CandDwashigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).Conclusion:Er:YAGlaserissuperiortoGreenOrinsealingdentinaltubules,andthecombineduseofEr:YAGlaserismoreeffective.[Keywords]Dentinhypersensitivity;Er:YAGlaser;GreenOr;dentintubule作者简介:郭莹(1990.06.16－)女，汉族，内蒙古自治区，内蒙古医科大学第四附属医院，硕士，医师，(导师：缪羽)。通讯作者:缪羽(1970－)女，汉族，内蒙古自治区，内蒙古医科大学第四附属医院，硕士，主任医师。E－mail:miaoyu1970@163.com电话本质过敏症（dentinehypersensitivity，DH）又称过敏性牙本质，是指牙在受到外界刺激时所引起的酸痛症状。其特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂[1]。目前，DH已成为备受关注的口腔问题，其预防和诊治已引起学者们的高度重视[2]。临床上有关DH的治疗方法多种多样，比如树脂粘结剂覆盖敏感部位、激光熔融脱敏以及人工冠修复等[3]。理想的脱敏方法除了具有良好的脱敏效果外，还应具有安全性高，操作简单，效果持久等特点。近年来，有学者认为，当激光与化学脱敏剂联合应用治疗DH时，可获得更为理想的脱敏效果[4]。本实验通过扫描电子显微镜及Image-Proplus6.0图像分析系统，观察并比较极固宁脱敏剂与Er:YAG激光联合使用或单独使用对牙本质小管的封闭效果，以求得到一种较为理想的封闭方法，为临床治疗DH提供科学参考。1材料与方法1.1标本来源以2017年3月-2017年4月在内蒙古医科大学第四附属医院口腔外科治疗的患者为研究对象，年龄在18岁到25岁之间，取其因正畸拔除的新鲜离体前磨牙36颗，无龋，无裂纹，牙体完整，均获得患者知情同意后用于实验。1.2主要实验仪器、材料Er:YAG激光仪（Fotona欧洲之星激光公司，德国）JSM6300扫描电镜（JEOL，日本）Image-ProPlus6.0图像分析软件（MediaCybernetics公司，美国）低速精密切割机（蔚仪试验器械制造有限公司，莱州）磨抛机（蔚仪试验器械制造有限公司，莱州）超声震荡仪（吉普超声波电子设备有限公司，广州）极固宁脱敏剂（Italmed，意大利）EDTA处理剂(WGK，德国)麝香草酚（晶纯生物化科技股份有限公司，上海）去离子水（津北化工有限公司，郑州）1.3实验方法及步骤1.3.1牙本质盘的制备所有标本牙拔除后，冲洗表面血迹，用刮治器去除牙齿表面的牙结石、肉芽及牙周膜等组织，浸润在0.1%的麝香草酚溶液中。取其最低处的咬合点，向下磨除2-3mm的牙釉质，露出浅层牙本质。运用离体牙实验专用低速精密切割机，垂直于牙体长轴，均匀切下2.0mm厚的牙本质盘，制作实验所需样本。运用磨抛机将样本表面打磨光滑平整后，放入超声震荡仪中，倒入去离子水，覆盖全部牙本质盘，超声震荡10min，取出后气枪吹干，自凝包埋固定牙本质盘，EDTA处理剂涂抹实验面，静置2min，蒸馏水冲洗10s后干燥备用，随机分4组，每组9个样本。1.3.2样本的处理A组对照组：不做任何处理。B组Er:YAG激光组：铅笔均匀涂抹牙本质盘实验面，Er:YAG激光仪参数设定为：80mJ，2Hz，无水，无气。激光手距离开牙本质盘10mm，均匀照射实验面10s，反复2次。C组极固宁脱敏剂组：用小毛刷或小海绵将极固宁脱敏剂1号试剂均匀涂抹实验面10s，立即用同种方法将2号试剂均匀涂抹于实验面上，1min后涂抹第2次。D组极固宁脱敏剂与Er:YAG联合应用组：先使用极固宁脱敏剂涂抹牙本质盘，再用Er:YAG激光处理其表面，反复2次。1.3.3扫描电子显微镜（SEM）观察处理后的牙本质盘室温放置，干燥48h，喷金，导电胶粘固，完成电镜扫描前期准备。每组随机选取6个样本，SEM观察其表面形态，每个牙本质盘选取居中的一个观察位点进行拍摄，将图像导入Image-Proplus6.0图像分析系统，计算每个样本的小管口面积暴露率、测量其小管口直径。将每组余下的3个样本纵形剖开，SEM观察其剖面形态，将图像采用相同方法处理，测量其牙本质小管封闭深度。1.4统计学处理使用SPSS17.0软件进行统计学整理和分析，结果采用均数±标准差表示，通过单因素方差分析各组结果，进行两两比较，P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1电镜下牙本质小管形态2.1.1正常对照组表面、纵剖面形态SEM观察对照组，清晰可见经EDTA酸蚀后的牙本质盘，其表面小管口全部开放，呈圆形，测量其直径，约为3um左右，均匀排列（图1）。纵形剖开后的牙本质小管，呈条纹状平行有序的排列，管内无任何阻塞（图2）。图1对照组表面：电镜放大2000倍图2对照组纵剖面：电镜放大4000倍2.1.2Er:YAG激光处理组表面、纵剖面形态Er:YAG激光组牙本质盘表面呈中度熔融状态，小管口牙本质向管深部塌陷，牙本质小管口几乎全部封闭（图3）。纵形剖开后见熔融样物质在小管内沉积较深（图4）。图3Er:YAG激光组表面：电镜放大2000倍图4Er:YAG激光组纵剖面：电镜放大4000倍2.1.3极固宁脱敏剂处理组表面、纵剖面形态极固宁脱敏剂组可见小管口表面覆盖一层不平整的鳞片状结晶物，仍有部分小管口暴露，但其直径有所变小（图5）。纵形剖开后的样本小管内，可见鳞片状结晶物沉积，渗入深度较浅（图6）。图5极固宁组表面：电镜放大2000倍图6极固宁组纵剖面：电镜放大4000倍2.1.4联合处理组表面、纵剖面形态联合处理组的牙本质盘，表面小管口几乎全部封闭，呈中度熔融状态，依稀可见残存的脱敏剂颗粒（图7）。纵剖面牙本质小管形态与单独激光照射的样本类似，渗入深度较深（图8）。图7联合组表面：电镜放大2000倍图8联合组纵剖面：电镜放大4000倍2.2图像形态分析结果2.2.1各实验组牙本质小管口面积的暴露率，见表1。表1四组牙本质盘的牙本质小管口面积暴露率比较(±S)组别例数小管口面积暴露率（%）A组627.40±1.30B组63.20±0.44C组65.95±0.92D组60.66±0.27F=198.505P=0.0002.2.2各实验组牙本质小管口直径，见表2。每张图片选取有代表性的圆形小管口20个，计算其直径平均值。表2四组牙本质盘的牙本质小管口直径比较(±S)组别例数小管口直径（um）A组1203.16±0.51B组1201.61±0.02C组1202.44±0.29D组1201.17±0.14F=23.096P=0.0002.2.3各实验组牙本质小管封闭深度，见表3。每张图片选取有代表性的小管20个，计算其封闭深度平均值。表3四组牙本质盘的牙本质小管封闭深度比较(±S)组别例数小管封闭深度（um）A组600B组6024.94±0.26C组609.30±0.51D组6025.07±0.18F=30.114P=0.00.4.1Er:YAG激光组小管口暴露率与小管口直径较对照组低，封闭深度较对照组高，差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000P＜0.05）。极固宁脱敏剂组小管口暴露率与小管口直径较对照组低，封闭深度较对照组高，差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000P＜0.05）。联合处理组小管口暴露率与小管口直径较对照组低，封闭深度较对照组高，差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000P＜0.05）。Er:YAG激光组小管口暴露率与小管口直径较极固宁脱敏剂组低，封闭深度较脱敏剂组高，差异均有统计学意义（P=0.010、0.013、0.008P＜0.05）。Er:YAG激光组小管口暴露率与小管口直径较联合组高，差异有统计学意义（P=0.006、0.011P＜0.05）。封闭深度两组相当，差异无统计学意义（P=0.086P＞0.05）。联合组小管口暴露率与小管口直径较极固宁脱敏剂组低，封闭深度较脱敏剂组高，差异均有统计学意义（P=0.000、0.009、0.006P＜0.05）。3讨论本实验通过SEM观察发现，经脱敏剂处理后的样本表面，可见一层鳞片状结晶物沉淀，大部分小管口均被该结晶物堵塞(见图5)，小管口面积暴露率与小管口直径较对照组小，P＜0.05,有统计学差异，说明脱敏剂使用后有效的阻断神经对刺激的传递，疼痛传递信号受到干扰，牙本质敏感性降低。这与国内一些学者的研究相一致[5-6]，即极固宁脱敏剂的即刻脱敏效果有效率可高达96.67%。但同时也发现，随着时间的推移，封闭小管的直径和面积有效率均下降，影响封闭效果，这是由于封闭作用仅限于牙体表面，渗透作用相对较差，不耐磨损，故长期效果并不理想[7]。研究中也发现，将极固宁脱敏剂处理后的牙本质盘进行纵剖时，其表面的脱敏剂颗粒大部分因震荡而脱落。侧向证明脱敏剂只是在牙本质小管浅层形成沉淀，并未深入到牙本质小管内部，并且在受到机械性磨损后，出现脱落。说明极固宁脱敏剂的稳定性较差，远期效果有待考证。Er:YAG激光是利用其热效应，作用于牙齿的敏感部位，使牙本质小管表面的无机物处于熔融状态，从而封闭牙本质小管，阻止小管内液体向内或向外的异常流动，阻断外界物质对牙髓神经的刺激，达到脱敏的目的。有研究表明，长期使用Er:YAG激光照射敏感牙齿，可促进其继发性牙本质的形成，维持其脱敏效果的持久性[8]。实验中，经Er:YAG激光处理后的样本，其牙本质小管几乎全部封闭，牙本质表面呈中度熔融状态（见图3）。这说明牙本质小管几乎完全处于封闭状态，管内液体流动受阻，不通畅，液体流动差阈值降低，对神经纤维刺激减弱，疼痛度下降。国外学者研究发现[9]，当Er:YAG激光功率控制在60-100mJ，设定治疗模式为R02手距，80mJ、2Hz、无水、无气，距离牙本质盘10mm照射可有效封闭牙本质小管，获得较好的封闭效果。在此建议下，本实验使用的是德国欧洲之星激光公司生产的Fotona激光治疗仪，通过调节合适的参数，获得良好的脱敏效果。通过统计学分析，发现Er:YAG激光组小管口暴露率与小管口直径较极固宁脱敏剂组和对照组低，封闭深度较脱敏剂组与对照组高，差异均有统计学意义，这也说明Er:YAG激光的脱敏效果较极固宁脱敏剂好。目前，激光联合各类脱敏剂治疗DH已成为研究热点，且多个研究结果显示，联合脱敏效果明显优于单一脱敏，且疗效更加持久[10-12]。本实验将Er:YAG激光与极固宁脱敏剂联合应用，作用于开放的牙本质小管，SEM观察小管口几乎完全封闭，纵剖面可见渗入较深的极固宁脱敏剂颗粒。联合应用组的小管口面积暴露率与小管口直径明显低于其他组，说明联合应用比单独使用极固宁脱敏剂或Er:YAG激光有更好的封闭效果。总之，DH的治疗作为一个永久话题备受关注，通过激光联合药物治疗，其效果良好可见。在治疗过程中，拥有操作简单、起效快速、投照部位准确、患者疼痛感较低，舒适度较强的优点，适合累及全口牙且对疼痛敏感度较高的患者[13]，这体现了联合治疗的良好前景和优势，值得在临床应用推广。参考文献[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:144-145.[2]仇亚非,马哲,胡德渝,等.硝酸钾牙膏抗牙本质敏感效果的循证分析[J].实用口腔医学杂志,2012,28(6):721-726.[3]JoshiS,GowdaAS,JoshiC.ComparativeevaluationofNovaMindesensitizerandGlumadesensitizerondentinaltubuleocclusion:ascanningelectronmicroscopicstudy[J].JPeriodontalImplantSci,2013,43(6):[4]LopesAO,AranhaAC.ComparativeevaluationoftheeffectsofNd:YAGlaserandadesensitizeragentonthetreatmentofdentinhypersensitivity:aclinicalstudy[J].PhotomedLaserSurg,2013,31(3):132-138.[5]刘亚琪,杨清岭,李东.极固宁联合Pro-ArginTM对牙本质表面影响的实验研究[J].中国体视学与图像分析,2017,22(3):345-349.[6]董鑫,吴承芳,于洋洋,等.三种脱敏药物封闭牙本质小管的扫描电镜观察[J].基因组学与应用生物学,2017,36(2):472-476.[7]王伟,李洪忠,王慧,等.不同牙本质脱敏药物临床远期疗效的对照研究[J].南昌大学学报(医学版),2016,56(2):45-48.[8]AranhaAC,EduardoCP.EffectsofEr:YAGandEr,Cr:YSGGlasersondentinehypersensitivity.Short-termclinicalevaluation[J].Lasers