一例2型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论

一例2型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论根本信息住院号：******男63岁入院日期：2013-06-26出院日期：2013-07-106/11/2024主诉消瘦、口干7年6/11/2024现病史

7年前患者无明显诱因出现体重减轻，由80kg逐渐减低至70kg，伴有口干、饮水增多。4年前入院行胃穿孔手术发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，给予格列美脲2mgqd降糖治疗。6/11/20246/11/2024现病史

2009年4月FPG10.4mmol/L，PPG为15.2mmol/L，改用格列齐特缓释片30mgqd降糖治疗。2009年8月降糖方案调整为阿卡波糖片50mgtid、格列齐特缓释片30mgqd。血糖控制情况不佳，FPG波动于8-10mmol/L，PPG波动于10-13mmol/L。6/11/2024现病史2012年8月2日HbA1C为9.6%，尿微量白蛋白>300mg/L，A/C>117，诊断为糖尿病肾病。给予门冬胰岛素30注射液18u(早餐前+晚餐前)。6/11/2024现病史2012年8月31日出现两次午餐前低血糖就诊于我院门诊，查肾功：尿素9.05mmol/L、肌酐153.0mmol/L、尿酸421mmol/L，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液18u早餐前+16u晚餐前。6/11/2024现病史2012年10月10日再次出现午餐前低血糖，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液16u早餐前+14u晚餐前。6/11/2024现病史2013年3月肾功：尿素10.94mmol/L、肌酐121.0mmol/L，血糖8.06mmol/L，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液18u早餐前+18u晚餐前。6/11/2024现病史2013年4月因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰岛素30注射液14u早餐前+16u晚餐前。既往史高血压病史5年，目前口服吲达帕胺片2.5mgqd、奥美沙坦酯片20mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压治疗。2009年于我院行胃穿孔修补术。否认药物过敏史，无药物不良反响史。6/11/2024个人史、家族史个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟6年。家族史：父亲70岁时患有糖尿病。6/11/2024体格检查T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：144/80mmHgH：1.74mW：70.0KgBMI：23.10Kg/m2WC：86.0cm6/11/2024实验室检查生化(6.27):血糖6.11mmol/L、TC4.50mmol/L、TG2.06mmol/L、HDL-C0.85mmol/L、LDL-C2.89mmol/L。糖化血红蛋白7.4％。尿蛋白：0.3g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb>300mg/L，A/C>488.6。6/11/2024实验室检查6/11/20246.276.286.296.307.47.8血钾(mmol/L)(3.5-5.5)5.96.15.75.95.65.5尿素(mmol/L)(2.78-7.85)13.4413.6314.8515.3717.9616.20肌酐(µmol/L)(35-106)146.0159.6175.0180.0175.9196.0尿酸(µmol/L)(150-420)415443446453464440肌酐清除率(75-120ml/min)45.1342.6237.6536.6137.4633.625%GS500ml+常规胰岛素6u于3h内静脉泵入6/11/2024馒头餐实验〔6.27打针吃药〕空腹0.5小时1.0小时2.0小时血糖

6.119.8113.8715.44胰岛素

14.548.35108.1395.72C肽

2.032.964.475.46/11/2024病例特点中年男性，慢性起病；糖尿病病程7年，院外使用2针预混胰岛素频发低血糖；2型糖尿病肾病IV期

、2型糖尿病视网膜病变2期；高血压病史5年，平时血压控制150/90mmHg；最高体重为80kg，最低体重67kg，入院时体重70kg；有糖尿病家族史。6/11/2024入院诊断2型糖尿病伴血糖控制不佳2型糖尿病肾病IV期

慢性肾功能不全2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级很高危6/11/2024建议患者治疗目标血糖及糖化血红蛋白控制目标：FPG6-7mmol/L；PPG8-9mmol/L；HbA1c<7.0%。血压控制目标：<130/80mmHg。血脂控制目标：TG<1.7mmol/L，HDL-C>1.0mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L。D16.26D26.27D36.28D46.29D77.2D97.4D107.5D117.6D127.7D137.8D147.9D157.10门冬胰岛素30(早18u晚16u)门冬胰岛素30(早22u晚12u)门冬胰岛素30(早19中6晚10)门冬胰岛素30(早16中9晚9)门冬胰岛素30(早14中11晚8)苯磺酸氨氯地平5mgqd苯磺酸氨氯地平片10mgqd奥美沙坦酯20mgqd吲达帕胺片2.5mgqd

呋塞米片20mgqd酒石酸美托洛尔片25mgbid前列地尔注射液10µgqd甲钴胺注射液50µgqd大黄碳酸氢钠片450mgtid6/11/20246/11/2024日期0:003:00空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前用药方案6.2613.310.39.09.7门冬胰岛素30(早18u晚16u)6.277.86.56.812.29.47.44.86.289.35.17.57.512.610.213.912.06.298.46.56.2

4.112.711.59.23.9门冬胰岛素30(早22u晚12u)6.305.36.8

5.89.17.515.213.87.17.07.010.57.511.011.412.29.17.27.45.211.810.0

7.816.011.97.34.26.15.24.715.913.711.36.87.44.84.716.913.48.46.47.55.15.23.44.212.814.514.78.9门冬胰岛素30(早19中6晚10）7.65.95.84.45.714.312.78.85.97.75.26.45.6

12.812.713.25.4门冬胰岛素30(早16中9晚9)7.84.86.77.25.812.814.18.76.47.95.34.913.79.111.810.27.86.17.10出院门冬胰岛素30(早14中11晚8)6/11/2024低血糖诊断标准非糖尿病患者:血糖<2.8mmol/L。接受药物治疗糖尿病患者:血糖≤3.9mmol/L。2010中国2型糖尿病防治指南ADA低血糖分类AmericanDiabetesAssociationWorkgroup.DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes.Diabetescare.2005,28(5):1245-9.6/11/2024降糖方案的评价患者降糖方案的评价？患者高钾血症的原因及治疗？6/11/20242针预混胰岛素3针预混胰岛素6/11/2024四针胰岛素胰岛素泵6/11/2024优化的降糖方案四针胰岛素治疗方案胰岛素泵治疗三针预混胰岛素(50R)高钾血症血清K+>5.5mmol/L。6/11/2024病因6/11/2024钾摄入增加肾脏排钾减少钾从细胞内转移到细胞外液肾脏排钾减少肾功能不全血容量缺乏醛固酮减少6/11/2024ARB或ACEI类药物可使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排出，特别是肾功能不全时更易引起高钾。钾摄入增加外源性钾摄入过多内源性钾产生过多〔大量细胞坏死〕6/11/2024钾从细胞内转移到细胞外高钾血症型周期性麻痹代谢性酸中毒胰岛素缺乏和高血糖症组织分解或破坏应用β2受体阻滞剂组织缺氧剧烈运动心脏手术6/11/2024β受体阻滞剂〔非选择性〕β受体阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成。β受体阻滞剂竞争性抑制β2受体使Na-K-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取。6/11/2024高钾血症的治疗药物对抗K+的心脏和骨骼肌毒性促进K+向细胞内转移促进K+排泄6/11/2024对抗K+的心脏和骨骼肌毒性钙剂能迅速纠正K+对心脏传导系统和心肌细胞复极的影响。10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml静脉推注10min。高钾血症伴EKG异常时首选钙剂。6/11/2024促进K+向细胞内转移胰岛素和葡萄糖β2受体冲动剂碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠注意：6/11/20241、假设给予高渗溶液，使血浆渗透压升高，促进K+释出细胞外。2、体内总K+含量不变，需促进K+的排泄，并严格限制K+的摄入。葡萄糖和胰岛素促进钾向细胞内转移。胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血钾下降。短效胰岛素，6-12U加于5%-10%葡萄糖液500ml中，静滴4小时左右。6/11/2024促进K+排泄利尿剂。呋塞米阳离子交换树脂。

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