症状性椎-基底动脉硬化狭窄“支架成形”治疗

症状性椎－基底动脉硬化狭窄“支架成形”治疗高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中流行病学我国中风每年新增200万人，80%为缺血性；美国每年约有70万人发生脑卒中，其中约85％为缺血性。由于疏忽未能早期诊断和有效治疗，50%的病人永久残疾（为成人首位致残原因），10%病人死亡。QureshiAI等报道：椎基底动脉狭窄卒中年发生率高达10.9％。自然病史(狭窄50％以上)Moufarrij报道：

6年内卒中率达18％，其中37％为致命性卒中。DupratJ等报道：

5年内卒中发生率为25％-35％。WASID研究：

13.8个月脑卒中发生率22％。DupratGJr,WrightKC，CharnsangavejC，etal,Self-expandingmetal-licstentsforsmallvassels:anexperimentalevalution,Radiology,1987,162:469-470.QureshiAI,ZiaiWc,YasiaAM,etal.Stroke-freesurvivalanditsde-terminantsinpatientswithsymptomaticvertebrobasilarstenosis:Amulti-centerstudy,Neurosurgery,2003,52:1035-1037.治疗现状药物治疗疗效有限。WASID研究：颅内椎基动脉狭窄大于50％，阿司匹林治疗每年供血区脑卒中的机率7.8％；13.8月脑卒中发生率为22％。外科治疗难度大，并发症多，极少采用。介入治疗血流重建成为重症患者最有前途的手段。球囊成形术1980年Sundt首先报道PTA治疗基底动脉粥样硬化狭窄。术后卒中发生率各家报道不一，约3.2％-17％。PTA术后约10％出现术后严重再狭窄（70％）。Conners：单纯PTA夹层28.6％，急性闭塞10％，残余再狭窄15.6％MarksMP,Stoke,1999,30:1065-1067；TeradaT,JNeurolsurgPsychiatry,1996,60:377-381支架成形1996年Storey等报道血管内支架成形术成功治疗3例PTA术后再狭窄的椎动脉起始处狭窄。1999年Phatorous报道第1例支架成形术治疗基底动脉狭窄并使血流恢复正常。MeyersPM,Neurosurgery,2000,47:335-345；

GomezCR,Stroke,2000,31:95-99PTS-成功率：W.J.Jiang,

Neurology2007;68;856-858PTS-卒中发生率：W.J.Jiang,

Neurology2007;68;856-858支架成形支架成形优势：对血管腔改善的程度优于PTA；可降低血管急性闭塞的危险；减少血栓形成，降低栓塞发生率；患者症状复发率明显降低，预后理想。适应症(一)：症状性：TIA：眩晕、平衡障碍常见，”跌倒发作“、短暂性全面遗忘症或双眼视力障碍特发，可伴随吞咽困难、饮水呛咳、意识障碍等。脑梗塞：Wallenberg综合征，Weber综合征,球麻痹，基底动脉尖综合征等。适应症（二）：顽固性：抗血小板聚集、抗凝治疗效果不理想。标准不统一，具体临床操作有分歧。影像检查更为客观，特别是”脑组织灌注评价“。适应症（三）：责任血管病变明确（小动脉病变？！）：优势侧椎动脉狭窄；双侧椎动脉硬化狭窄；一侧椎动脉闭塞，一侧椎动脉狭窄；基底动脉狭窄（后交通动脉代偿差！！！）。狭窄程度严重：大于50％（70%）病变性质：动脉粥样硬化（其它类要慎重！）。入路的选择股动脉入路上肢入路入路的选择无名迂曲主动脉迂曲双导丝技术挠动脉入路入路的选择（留心！）支架选择：种类：开口：球扩式（冠脉、Apollo)V4段：球扩式、自膨胀式椎基动脉：自膨胀式（Wingspan)基底动脉：球扩式、自膨胀式。球囊扩张式支架定位准确、扩张压高，支架直径应偏小偏短，自膨式支架低压预扩、定位相对差，支架支架直径应偏大、偏短。支架选择：直径：球扩张式支架以狭窄远心端作为参考，支架与血管直径的比为1:1，最好选择命名压较低的支架。自膨式支架以狭窄近心端作为参考，为防止影响边支血管，最好选择支架边孔较大的支架。长度：支架的要完全覆盖病变，以免部分覆盖致使斑块切割、动脉夹层、残余狭窄等，球扩张式支架长度超越病变两端2mm，自膨式支架病变超越病变两端3mm。操作注意事项：指引导管位置到位后位置稳固。防止导管和导丝前跳损伤血管，造成脑出血。导丝过狭窄段时一定要手法轻柔，多采取旋转的方法，不要盲目推送；同时选择好清晰的路径图。球囊扩张支架或Gateway球囊扩张应缓慢、低压。病例1一般情况：男，46岁。主诉：发作性眩晕伴双下肢无力三月，加重十天。既往历史：高血压、高血脂十年余。体检：左侧偏瘫。辅助检查：MRI示左侧脑桥梗塞。双侧锁骨下动脉造影右椎缺如左椎优势，始段迂曲。左椎动脉正、侧位造影治疗方案右椎动脉缺如；左椎动脉优势。左椎动脉移行基底动脉段重度狭窄。患者内科保守治疗效果差，进行性加重。椎基底动脉支架成形。鉴于椎基底动脉血管直径跨度较大，选用Wingspan支架。Wingspan支架成形术后随访二联抗血小板聚集治疗．收缩压维持在120～140mmHg随访３个月临床症状明显改善，无再发．病例2男，56岁。主诉：发作性四肢无力伴视物模糊半年。危险因素：高血压十余年。体检：无明显异常。辅助检查：高血脂、糖耐量异常。MRI:脑干多发梗塞DSA结果：基底动脉重度狭窄CT灌注成像：后循环MTT，TTP延长。治疗方案

Apollo支架成形术后随访二联抗血小板聚集治疗。收缩压维持在120mmHg左右。随访9个月临床症状无再发。病例3:女，56岁。主诉：发作性旋晕半年。危险因素：高血压十余年。体检：无异常。辅助检查：高血脂、高同型半胱胺酸。DSA结果：右椎非优势，未汇成基底动脉。DSA结果：左椎优势供血，V4段重度狭窄CTP椎基动脉和右MCA供血区低灌注椎动脉支架成形：术前术后术后随访二联抗血小板聚集治疗．收缩压维持在120～140mmHg随访10个月临床症状明显改善．

病例4男，52岁，2次脑梗死病史，反复后循环TIA发作，高级智能活动明显减退。吸烟史29年。球囊扩张支架成形术后症状缓解病例5一般情况：男性，60岁。主述：“发作性眩晕2月”。既往史：糖尿病史5年。查体：右侧脉搏较对侧弱，SBP相差３0mmHg。辅助检查：暂缺。实验检查：高同型半胱氨酸血症。MRIDSA表现右锁骨下动脉狭窄50%左椎动脉V4段狭窄约90％MTT、TTP延长，CBF降低，CBV较左侧轻度增加治疗方案(一)综合评价患者的MRI、DSA与CTP结果，判断左椎动脉狭窄为“责任”血管；CTP结果显示：由于血管自身调节机制，缺血区脑组织为可逆性损伤；综合分析后拟行左椎动脉V4段支架成形术．左椎动脉支架置入术LVA术前LVA术后治疗方案(二)右侧脉搏较对侧弱，SBP相差30mmHg.DSA显示右侧锁骨下动脉始段狭窄约50%.拟行左椎动脉支架成形可以一次性完成.就病情和患者及家属沟通后要求治疗