原因不明性肺疾病之→结节病

原因不明性肺疾病之→

结节病定义

结节病(Sarcoidosis)是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。发病情况少见，发病率约10~20/10万人；呈世界性分布，多见于寒冷的地区和国家，尤以北欧国家更常见；多见于青、中年人，以20~45岁占多数，约占患病总人数的80%；男女发病无明显差异，女性似稍多；黑人发病率最高，黄种人次之，白人最低，黑人发病率约为白人的10~16倍。病因

病因不清，可能因素包括：感染因素：结核杆菌或非典型分支杆菌、真菌；化学因素：无机物质（铍、锆、硅）、药物（如磺胺药、保泰松）、吸烟；遗传因素：人类白细胞组织相容性抗原（HLA）不同等位基因；免疫因素：免疫复合物

发病机制

抗原

IL-12

巨噬细胞

T淋巴细胞

IFN

Th1介导的肉芽肿炎症

肉芽肿抗原消除、细胞因子平衡

抗原持续存在、细胞因子失衡

病变缓解

慢性结节病

细胞凋亡、组织修复

组织损伤、纤维化

病变消退

肺纤维化病理典型病理特征是非干酪样坏死性上皮样肉芽肿。最常侵犯的部位是肺（90%以上），肉芽肿可在肺的任何部位形成，但以沿支气管血管束及淋巴管区域最显著，小叶间及脏层胸膜下肉芽肿病变也较多，上叶多于下叶。肺内肉芽肿大部分位于肺间质内，但也可出现在肺泡腔内。

病理肺（90%以上）淋巴结（78%）肝脏（67%）脾脏（50%）心脏（20%）皮肤（16%）中枢神经系统（8%）肾脏（7%）眼和泪腺（6%）腮腺（5%）甲状腺（4%）小肠（3%）胃（3%）垂体（3%）临床表现30%~60%患者临床无症状.

肺部表现：

40%~60%患者有症状；主要表现为咳嗽与呼吸困难，部分患者有胸痛；肺部体检通常无异常发现，不到20%患者可有爆裂音，杵状指罕见。全身症状：约1/3患者可有发热、乏力、消瘦、盗汗等。临床表现肺外表现：眼部病变：葡萄膜炎、结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、干燥性角膜炎及白内障等；皮肤病变：结节性红斑、皮下结节、冻疮样狼疮及斑丘疹等，多见于下肢；浅表淋巴结肿大：体检时较常发现；Lufgren综合征：急性发作的结节性红斑（通常位于下肢）、双侧肺门淋巴结肿大，以及常常伴有的发热、多关节炎、葡萄膜炎。X线表现90%以上患者有胸部X线异常改变。主要异常表现：肺门及纵隔淋巴结肿大：50%~80%；肺内病变：约25%~50%；胸膜病变：约1%~5%。X线表现0期：无异常X线所见，5%~10%；I期：肺门淋巴结肿大，肺部无异常，约40%；II期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大，30%~50%；III期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大，约占15%；IV期：肺纤维化，<5%。X线表现-I期X线表现-II期X线表现-III期X线表现-IV期X线表现X线表现CT表现右侧支气管旁淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大肺门淋巴结肿大淋巴结钙化沿血管分布的肉芽肿结节肺间质浸润（上叶）较广泛的肉芽肿结节支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节CT呈弥漫性粟粒型改变肺纤维化（IV期）腹部淋巴结肿大CT呈团块样改变（见空气支气管征）36岁男性患者。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查

BALF淋巴细胞明显增高：正常<10%，结节病患者>15%，活动期>28%；

BALF检查CD4+细胞明显增加，CD4+/CD8+比例显著升高：正常<2.0，活动期>3.5；对确定或排除结节病尚有一定限制。结节病抗原（Kveim）试验

从确诊的结节病患者的淋巴结或脾组织取材制成1：10的生理盐水混悬液作为抗原，取混悬液0.1~0.2ml注射于受试者前臂皮内，4~6周后切除皮肤上的皮疹做活检。结核菌素试验结节病患者外周细胞免疫功能低下（T淋巴细胞减低）；旧结核菌素（OT）或结素纯蛋白衍化物（PPD）皮内试验：阴性或弱阳性反应；应当注意，我国结核病患病率很高，若该患者同时患有结核病与结节病，结核菌素试验可阳性。诊断标准1、胸片显示两侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期；2、组织活检证实或符合结节病；3、Kveim试验阳性反应；4、SACE活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围）；5、5TU（国际结素单位）PPD-S（1

10000）试验或5TU旧结核菌素（1

2000）试验为阴性或弱阳性反应；6、高血钙、高尿血钙，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考，有条件的单位可作67镓同位素照射后，应用SPECT显像或

照像，以了解病变侵犯的程度和范围。结节病活动性判断

1、活动性：病情进展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有条件的单位可做支气管肺泡灌洗术，参考灌洗液中的淋巴腺细胞计数和T辅助细胞/T抑制细胞的比值，或作67镓扫描来判定活动性。2、无活动性：临床好转，上述客观指标基本上属正常者。3、痊愈：持续好转，病情稳定状态达5年以上者。鉴别诊断

应与下列疾病鉴别：①肺门结核：病人年轻，常有轻度中毒症状。主要为气管旁、支气管旁淋巴结肿大，可有钙化。结核菌素反应阳性，痰中可找到结核杆菌。②霍奇金病：通常先有颈部、锁骨上淋巴结肿大，然后出现不对称性双侧或单侧纵隔淋巴结肿大，前纵隔较后纵隔多见。纵隔淋巴结肿大的程度常较肺门淋巴结肿大显著。③非霍奇金淋巴瘤：多为单侧纵隔淋巴结肿大，即使双侧纵隔淋巴结肿大亦不对称。后纵隔多于前纵隔淋巴结肿大，到晚期才有肺门淋巴结肿大。纵隔淋巴结多数大于肺门淋巴结。④未分化型小细胞肺癌：多数病例为单侧纵隔或(和)肺门分叶状淋巴结肿大，双侧纵隔淋巴结肿大较少见。部分病例尚伴有不同程度的阻塞性肺炎或肺不张。病程发展迅速，病情严重程度与结节病的病程发展缓慢，症状轻微或无症状截然不同，可以鉴别。⑤间质性病变：当病变发展至纤维化期则需与癌性淋巴管炎、间质性肺炎、嗜酸性肉芽肿等鉴别。治疗结节病是否需要治疗存在争议：结节病有自愈倾向，