营养性缺铁性贫血VIP

营养性缺铁性贫血

nutritionalirondeficiencyanemiaIDA

东方医院儿科

病案黄某，女，8个月。主诉：面黄唇淡，食欲不振月余。现病史：患儿人工喂养，未加辅食。近一月以来食欲不振，不爱玩耍，夜间啼哭难眠，小便清长，大便偏稀。查体：患儿形体虚胖，面黄唇淡，表情呆滞，发黄稀疏可见枕秃。心肺听诊无异常，腹软。血常规：Hb95克，红细胞计数3.3*1012/L。思考：诊断？实验室检查？辨证立法处方用药？营养性缺铁性贫血概念病因病机临床诊断辨证论治其他疗法预防与调护一、概念

营养性缺铁性贫血是由体内铁缺乏，致使血红蛋白合成减少而引起的一种贫血。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特点。

本病属于中医学“血虚”、“萎黄”、“虚劳”、“黄肿病”等证范畴。可表现为皮肤粘膜苍白或苍黄、头晕乏力、纳呆、烦躁不安等。轻度贫血无自觉症状，轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期不愈者不仅影响小儿的生长发育，且可使机体抗病力下降，易患感染性疾病。铁的代谢一、铁的分布及功能：合成血红蛋白：人体大部分铁60-70%分布在血红蛋白，血红蛋白约占红细胞蛋白质的99%；合成肌红蛋白：约3-5%，肌红蛋白与养的亲合力较血红蛋白强，在横纹肌与心肌中起到氧气储存作用。储存铁：约30%以铁蛋白及含铁血黄素形式储存于骨髓和网状内皮系统，其中1/3储存于肝，1/3在骨髓，1/3在脾脏及其他组织。构成人体必须的酶：各种酶和血浆中呈运输状态的铁仅占全身铁的极小部分。在铁缺乏早期，可能贫血出现前，此类含铁或铁依赖酶的功能即受影响。贮存铁的多少，因各人的情况不同差别较大。正常成人男性约50mg/kg，女性约35mg/kg，而新生儿约为75mg/kg。小儿时期铁的分布及含量铁mg/kg占体内铁含量%血红蛋白40.064.0铁蛋白和含铁血黄素20.032.0肌红蛋白2.03.2酶0.30.4运转铁（血浆贴）0.30.4二、体内铁的来源与吸收外源性的铁

肉类、豆类蛋类和蔬菜内源性的铁衰老红细胞分解释放的铁肝海带黑木耳奶类铁的吸收十二指肠和空肠上端吸收率约为1－20%肉类、鱼、禽类

－－20%母乳

－－50%牛奶

－－10%影响因素Vc、果糖、氨基酸磷酸草酸茶与咖啡

谷类及蔬菜吸收率更低1%

铁的转运吸收入肠粘膜细胞的Fe2+被氧化成Fe3+后，与血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结合2个Fe3+，将铁运送至利用和贮存场所。铁的贮存贮存部位：铁主要贮存在肝、脾和骨髓中。贮存形式：主要为铁蛋白和含铁血黄素。铁的排泄正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、汗液和脱落的粘膜细胞排出。小儿平均每天排泄约1.5ug/kg左右。成年女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄约2mg，故妇女失铁的机会比健康男子多。不同时期铁代谢的特点1、胎儿期铁代谢的特点：2、婴幼儿期铁代谢的特点3、儿童期和青春期铁代谢的特点胎儿期铁代谢特点

胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕期后3月获铁量最多，平均每日可从母体获得4mg铁，故足月新生儿从母体所获铁量足够其生后4-5月之用。未成熟儿则容易发生缺铁。+胎儿期铁代谢的特点婴幼儿期铁代谢的特点第一阶段：生后一周，足月新生儿体内生后由于“生理性溶血”释放的铁较多，贮存的“节余铁”较多。在生后6-8周时，血红蛋白降至最低点(平均约110g／L)。未成熟儿生长发育快、贮存铁耗竭更早，对外源铁的需量更大。第二阶段：约2月龄时，造血又恢复活跃，Hb上升并维持在125g/L，此期不易出现缺铁。第三阶段：+约4月龄以后婴儿的主食人乳和牛乳含铁量均很低，难以满足需要，贮存铁耗竭后即发生IDA，故6月-2岁小儿缺铁的发生率高。儿童期一般较少缺铁，缺铁主要的原因是偏食摄取的铁不足，或是食物搭配不合理使铁的吸收受抑制。或肠道慢性失血。青春期生长发育迅速对铁的需要增加，初潮以后少女月经过多失铁也可成为缺铁原因。儿童期和青春期铁代谢的特点二、缺铁的原因

(一)先天贮铁不足胎儿期从母体所获得的铁以妊娠最后三个月为最多。正常足月新生儿体内贮铁量约为250～300毫克(平均60～70毫克／公斤)。贮存铁及出生后红细胞破坏所释放的铁足够出生后4～5个月内造血之需。如贮铁不足，则婴儿期易较早发生缺铁性贫血。母患严重缺铁性贫血、早产或双胎致婴儿出生体重过低，以及从胎儿循环中失血，都是造成新生儿贮铁减少的原因。出生后结扎脐带的时间延迟一些，并用手将脐带内血挤净，可使新生儿多得75毫升血或35毫克铁。缺铁的原因

(二)铁的入量不足饮食中铁的供给不足为导致缺铁性贫血的重要原因。人奶和牛奶含铁量均低(<0．21毫克／分升)，不够婴儿所需，但人乳的铁吸收率较牛乳高，可达50-70%。如单用奶类喂养又不及时添加含铁较多的辅食，则易发生缺铁性贫血。婴儿期尤其是早产儿最易发生缺铁性贫血。？？缺铁的原因

(三)生长发育因素：

生长迅速，血容量增加快。(四)铁吸收障碍食物搭配不合理可影响铁的吸收。长期腹泻、消化道畸形、肠吸收不良等可引起铁的吸收障碍的疾病，均可引起缺铁性贫血。缺铁的原因

(五)铁的丢失或消耗过多正常婴儿在生后两个月内由粪便排出的铁比由饮食中摄取的铁多，由皮肤损失的铁也相对较多。由于肠息肉、美克尔憩室、钩虫病等也可引起肠道失血。因失血1毫升就相当于失铁0．5毫克，故无论何种原因引起的长期小量失血都是发生缺铁性贫血的重要原因。长期反复患感染性疾病，可因消耗增多而引起贫血。缺铁经过以下三个阶段发生贫血

1、铁减少期（ID）：仅有体内储存铁减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少。2、红细胞生成缺铁期(IDE)：储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少。3、缺铁性贫血期(IDA)：血红蛋白合成不足，尚影响红细胞分裂增殖，出现小细胞低色素性贫血。三、临床表现+发病多在6个月至3岁儿童，起病缓慢。1、一般表现：发病缓慢，皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显，神疲乏力，表情淡漠，食欲减退，不活泼、体重不增或增加缓慢等。年长儿有头晕等症状。2、髓外造血反应：年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾肿大越明显，但很少超过中度。临床表现3、非造血系统症状：消化系统：口腔炎、舌炎、呕吐、腹泻，少数可有异食癖；神经系统：可出现注意力不集中、易激惹、多动、智力发育迟滞、感觉异常；心血管系统：严重贫血可心律增快、心脏扩大、心功能不全其他：缺铁还引起细胞免疫功能降低，发生易合并感染、皮肤干燥、毛发易脱落等。皮肤黏膜的苍白程度一般与贫血的程度呈正比。因小儿植物神经功能不稳定，面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反应有无贫血，观察甲床、结合膜及唇黏膜的颜色比较可靠。病情分度①轻度，血红蛋白：6个月—6岁90—110ｇ／L，6岁以上90-120g／L；红细胞(3-4)×1012／L。②中度，血红蛋白60-90ｇ／L；红细胞(2—3)×1012／L。③重度，血红蛋白30-60ｇ／L；红细胞(1-2)×1012／L。④极重度，血红蛋白<30g／L；红细胞<1×1012／L。诊断下列第一条和2-5中任意两条，可确诊。1.贫血为小细胞低色素性：血红蛋白和红细胞减少，血红蛋白减少比红细胞减少明显。血涂片示红细胞大小不等，小细胞为多，中央淡染区扩大，平均血红蛋白浓度(MCHC)<30％，红细胞平均体积(MCV)<80fl，平均血红蛋白(MCH)<27pg。3月—6岁血红蛋白<110ｇ／L，6岁以上血红蛋白<120g／L诊断2.有明确的缺铁病史和表现：铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。3.临床表现：发病缓慢，皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显，神疲乏力，表情淡漠，食欲减退，不活泼、体重不增或增加缓慢等。年长儿有头晕等症状。诊断4.实验室检查：

(1)血象：血红蛋白和红细胞减少，血红蛋白减少比红细胞减少明显。（2）骨髓象检查：红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。骨髓细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞<15%。

（3）铁代谢检查：

①血清铁蛋白：反应储存铁的指标。<10ug/ml，就可出现临床方面的缺铁现象。

②转铁蛋白饱和度降低<15%；血清铁蛋白降低<16ug/L；总铁结合力增高>62.7umol/L。③红细胞内游离原卟啉测定：增高>0.9umol/L此为红细胞生成缺铁期的特征性指标。诊断5.铁剂治疗有效。用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20ｇ／L以上。鉴别诊断1.生理性贫血：

生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿命较短，破坏较多，加之婴儿生长发育迅速，血循环量增加，红细胞和血红蛋白量降低，至2-3月时红细胞降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L，出现轻度贫血。3月后慢慢恢复。正细胞正色素性贫血。鉴别诊断

2.营养性巨幼红细胞性贫血：是由于缺乏维生素B12或(和)叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于单纯羊乳或母乳喂养，未及时添加辅食的婴幼儿。临床除贫血表现外，可出现烦躁不安，表情呆滞，嗜睡，反应迟钝，智力动作发育落后，甚则出现肢体头身震颤、肌无力等神经系统表现。末梢血中红细胞体积变大，MCV>94fl，MCH>32pg，红细胞的减少比血红蛋白的减少更为明显。骨髓象增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，各期幼红细胞均出现巨幼变。鉴别诊断3.再生障碍性贫血：是由多种原因引起的骨髓造血功能低下或衰竭导致的一种全血细胞减少综合征，临床以贫血、出血、感染等为特征。外周血象检查呈全血细胞减低，网织红细胞减少，无肝、脾、淋巴结肿大。骨髓象多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。鉴别诊断4.铁粒幼红细胞性贫血：主要因血红蛋白不能在幼红细胞线粒体内正常合成，致铁利用障碍而引起。血清铁正常或增高，骨髓中可染出较多的铁粒幼红细胞，其中铁颗粒多而粗大，且绕核成环状，铁剂治疗非但无效，反可加重病情等。预防

1.加强孕期、哺乳期母亲的营养和疾病防治，合理膳食，确保婴儿健康。

2.提倡母乳喂养，及时添加营养丰富、富含铁剂的辅食，如肝、瘦肉、鱼、蛋黄、新鲜菜泥等。婴儿食品中可加入适量铁剂进行强化，早产儿、低体重儿宜于2月左右即给予铁剂预防。

预防

3.养成良好的饮食习惯，合理配置膳食结构。纠正偏食、挑食、零食等不良习惯，防止脾胃损伤。以牛乳喂养者，须加热后服用，以减少因过敏引起的肠道出血。

4.及时治疗各类传染病、消化道疾病、寄生虫病、出血性疾病等。谨慎用药，加强病期护理，以防治贫血的发生。治疗：去除病因、给予铁剂1、一般治疗：加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏。2、去因治疗：合理安排饮食，纠正不合理饮食习惯和食物组成。手术治疗肠道畸形、控制慢性失血。3、铁剂治疗：口服铁疗效肯定，价格便宜。通常选用二价铁。剂量以元素铁计算，口服量为4～6mg／（kg•d），分2～3次口服，疗程为2～3个月。+

口服维生素C有利于铁的吸收。治疗：铁剂治疗有效者，于3～4天后网织红细胞即见升高，7～10天达高峰，2—3周后降至正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状随之好转但铁剂继续服用至血红蛋白正常后2月左右停药，以补足铁的贮存量。治疗中最好测定血清铁蛋白，以避免铁过量。如口服3周血红蛋白上升不足20g/L，考虑是否诊断错误或其他影响疗效的原因。调护

(1)贫血患儿要预防外感，应随气候变化及时增减衣服。重度贫血应避免剧烈运动，注意休息。(2)饮食易消化，且富含营养，多食含铁丰富且吸收率高的食品。

祖国医学病因病机

血液是维持人体生命活动的重要物质，其生化与脾肾心肝功能密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源；心主血，行血维持全身各脏腑的功能活动，又参与血的形成。肾藏精，“精为血之本”肝藏血，与肾同源，血充精足，则肾有所主，肝有所藏，精血可以相互转化。故脾肾心肝功能正常，则血液生化充盈，皮肉筋骨、五脏六腑得以濡养。病因病机先天禀赋不足后天喂养不当诸虫疾病耗伤气血急性慢性失血先天禀赋不足孕母素体虚弱孕期失于调摄饮食摄入不足或偏食挑食疾病影响药物克伐影响胎儿的生长发育,胎儿精髓不足，气血内亏而发病胎儿的生长发育，全赖母体气血的供养。饮食不节，恣食肥甘生冷饥饱无常，损伤脾胃母乳不足，未能及时添加辅食长期偏食、少食、挑食后天喂养不当

小儿生机蓬勃，发育迅速，所需营养物质相对较多，但脾常不足，运化功能薄弱。气血生化乏源

贫血大病久病，或病后失调感染诸虫疾病诸虫耗气伤血小儿脏腑娇嫩，形气未充不耐邪气侵扰，疾病克伐。气血化生不足贫血急性慢性失血外伤失血过多长期小量失血本病的辨证应以气血阴阳辨证与脏腑辨证相结合。根据病史、临床表现及实验室检查等以明确病因、确定脏腑、分清轻重、识别气血阴阳等。辨证论治1．辨证（1）病史由先天因素所致者，多有早产、多胎、孕母体虚等病史；由喂养不当引起者，往往有喂养太过或摄入不足史；由虫积肠道所致者，常有脐腹疼痛，时作时止，面色萎黄，大便下虫或异食癖等；若因久泻引起者，则有多食多便，大便稀溏，甚或完谷不化等。（2）辨贫血程度贫血症状的轻重与血红蛋白下降的速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，短期内血红蛋白迅速下降者，临床症状较重。一般轻度贫血除实验室检查异常外，临床常无明显症状；中度贫血可见面色萎黄或苍白，肢倦乏力，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血除上述症状外，尚见毛发枯黄，精神萎靡，爪甲枯脆，腹泻纳呆，发育迟缓，胁下痞块，甚或震颤抽搐，额汗肢冷，吐衄便血等。（3）辨脏腑本病总由心、肝、脾、肾四脏虚损所致，其中尤与脾胃关系最为密切。病在脾者除见面色萎黄或苍白外，突出的表现是食少纳呆，体倦乏力，大便不调等；病及心者，心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病及肝者，两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。2．论治方法

本病总由脏腑虚损所致，治疗应补其不足，培其脾肾，化生气血。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱当以健脾生血为原则。临证时，尚须结合他脏虚损情况，施以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。补益药大都妨脾碍胃，影响食欲，组方用药时不可拘泥贫血而重用滋腻补血之品，总以补而不滞，补不碍胃为要。注意补血兼益气，补阴不忘补阳，滋补中佐助运。

(1)脾胃虚弱

证候

面色萎黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。辨证

本证以食少纳呆、神疲乏力、大便不调、面色萎黄为特征。治法

健运脾胃，益气养血。3．证治分类方药

六君子汤加减常用药：党参、白术、茯苓健脾益气；黄芪、当归、大枣益气养血；陈皮、半夏、生姜健脾温中。加减

纳呆加山楂、谷芽、鸡内金消食化积。便秘加决明子、柏子仁、火麻仁润肠通便；便溏食物不化加干姜、吴茱萸、山药温中健脾止泻；腹胀加木香、槟榔行气导滞。证候面色萎黄，唇甲苍白，发黄稀疏，心悸怔仲，夜寐不安，气短懒言，语声不振甚至低微，头晕目眩，神疲纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。辨证

本证除见血虚证候外，兼见心悸怔忡、夜寐不安、气短懒言等心神失养之证候。治法

补脾养心，益气生血。(2)心脾两虚方药

归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、茯苓健脾益气；当归、首乌、龙眼肉养心补血；远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神；木香、神曲、麦芽行气和中助运。

加减血虚明显加鸡血藤、白芍补血养血；纳呆便溏减少当归用量，加陈皮、焦山楂、苍术健脾助运；心悸便秘加柏子仁、酸枣仁宁心润肠。

证候

面色苍白，颧红盗汗，毛发干枯，甲白易脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚四肢震颤抽动，舌红少苔或光剥，脉细数。辨证

本证见于中重度贫血患儿。由病程迁延日久，调治失宜，精血亏耗而成。以耳鸣目涩、颧红盗汗、腰膝酸软，发育迟缓为特征。治法

滋养肝肾，益精生血。

(3)肝肾阴虚方药

左归丸加减。常用药：龟板、鹿角胶、菟丝子、牛膝滋补肝肾，大补精血；熟地、山药、山茱萸、枸杞子、阿胶