屈光手术新进展(周清)

屈光手术新进展周清11991年首例LASIK1997年美国通过FDA认证LASIK安全有效已得到公认美国135万例手术,年增长率26%我国每年约40-50万例按人口比例手术量只有美国的1/20屈光手术的现状2准分子激光角膜屈光手术PRK临床应用始于1987年LASIK目前仍是主流屈光手术术式手术设备和技术不断进步LASIK制角膜瓣准分子激光切削+=3微型角膜刀(Microkeratome)目前几乎全是自动角膜刀角膜刀相关的并发症发生率大幅下降飞秒激光是革命性的进步4飞秒=10-15

秒功率=能量/时间优点角膜瓣大小、形状、厚度等可任意设定更安全更精确飞秒激光(Femtosecondlaser)FlapThickness5市场上可见到的飞秒激光产品IntralaseFemtecVisuMax6Intralase手术过程7Intra-LASIK优点角膜瓣大小、形状、位置及厚度可调角膜瓣厚度均一角膜床干燥商业宣传价值8Intra-LASIK缺点费用高（机器、耗品）临床结果优势不明显厚度标准差约12-15mm，与好的机械刀相仿手术耗时(20分钟以上)患者不适感明显术后恢复较慢周边纤维细胞反应明显弥漫性层间角膜炎(DLK)发生率高9现代准分子激光机在过去10年间，主要有下列改进角膜周边激光能量补偿光学区扩大，特别是散光的切削光学区角膜面切削更光滑眼球跟踪波前技术的应用10周边角膜激光能量补偿有助于维持角膜prolate的形态特性减少手术源性球差提高术后视觉质量11角膜中央区表面切削更光滑“中央岛”曾是影响术后视觉质量的常见并发症飞点扫描切削技术抗中央岛切削12眼球追踪器手术中眼球的运动X-Y水平运动Z垂直运动旋转运动虹膜识别技术补偿检查与手术时因体位不同导致的差别瞳孔中心漂移眼球旋转13常规屈光手术存在的问题视觉质量不高术后高阶像差增加球差普遍增加偏中心—彗差高阶像差

—光学系统中的不规则成分，即“不规则散光”波前像差

—通过测量波前（波阵面）偏差的方法所测出的像差14波前像差及其测量传统屈光手术不能矫正“高阶像差”彗差球差散光离焦15波前（波阵面）什么是“波前”16波前像差的测量Hartmann-ShackTscherningRaytracingOPDScan…17Hartmann-Shack像差仪18平面波前理想眼19不规则的波前实际眼20原始图像21Hartmann-Shack像差仪无像差有像差22Zernike多项式23角膜屈光手术最重要的高阶像差球差彗差24球差定义对视觉的影响眩光、光晕25术后球差的主要来源“summer-wintereffect”Cornealbiomechanicchanges光学区过小角膜周边能量损失角膜生物力学反应26光学区过小是术后球差的常见原因27彗差定义对视觉的影响复视、鬼影28术后彗差的主要来源偏中心切削切削或愈合不规则29什么是波前引导“个体化切削”手术利用波前像差检查技术，在LASIK手术中引导准分子激光切削“个体化”手术与常规LASIK比较可同时矫正“不规则散光”（高阶像差）手术过程与普通LASIK相似30波前引导LASIK术后视觉质量优于传统手术夜间视力优于传统手术“超常视力”？不可能！31波前优化LASIK为什么?传统LASIK术后高阶像差增加其中球差是主要成分手术引起的高阶像差

>>术前存在的高阶像差如何实现?Q-值调整32Qvaluea

b

R

Q<0(b<a)

ProlateshapeQ=0(b=a)

Sphericalshape(a=b)Q>0(b>a)

Oblateshape33角膜的“Prolate”形态Pre-op传统手术后Q-值调整LASIK术后34角膜组织的生物反应机理角膜纤维间交互联结

周边角膜隆起、增厚中央角膜扁平近视矫正效应增强（远视矫正效应减弱）中央角膜切削周边角膜改变手术切断35角膜生物组织反应的规律角膜不是塑料或玻璃角膜胶原的愈合反应及重构影响疗效角膜胶原纤维被切断，周边角膜增厚，球差增加36角膜胶原纤维层间存在交互作用其连接的强度因人而异连接强度弱者易致角膜扩张250mm的安全极限不一定适用于每个人37波前手术的发展方向波前优化切削波前引导切削38角膜地形图引导LASIK特别适合矫正角膜异常导致的屈光问题偏中心切削光学区过小39地形图引导LASIK较难准确预测屈光度的变化适合于治疗角膜基质不规则引起的并发症,而不适合治疗上皮病变Trans-epithelialPTK40LASIK手术并发症的变化角膜瓣相关并发症越来越少干眼最为常见视觉质量下降的问题越来越常见并非绝对数量增加41干眼LASIK术后最常见的并发症通常为轻至中度、自限性病因不完全明确神经损伤上皮损伤…Superiorvs.nasalhinge42术后视觉质量日益得到重视评价屈光手术疗效的标准不断提高1.0的裸眼视力不再是惟一标准现在更注重“质”1.043面临的挑战波前像差检查尚未标准化角膜生物力学变化规律尚未明确中枢对视觉的影响研究甚少44眼内屈光手术45屈光手术发展趋势多种术式并存（个性化）LASIK仍是主流，但适应证逐渐缩窄低度近视(<-4D)：LASEK,PRK高度近视(>-12D)：眼内屈光手术有晶体眼人工晶体晶体置换（多焦晶体、可调节型人工晶体）46有晶体眼型人工晶体(phakic

IOLs)前房型房角固定型(Baikoff)NuvitaPhakic6虹膜夹持型(Worst)Artisan后房型ICLPRL4748495051房角支持型晶体房角结构损伤角膜内皮损伤晶体大小选择困难瞳孔椭圆变形Ophthalmology2000;107:1549–155452后房型晶体(ICL)晶体大小选择困难白内障虹膜色素播散瞳孔阻滞53虹膜夹持型晶体(Artisan)始于1977年,多次改进54虹膜夹持型晶体的优点对虹膜、晶体影响最小对角膜内皮细胞影响小在眼内位置最稳定55Artisan对虹膜影响小虹膜血管造影不影响散瞳56Artisan适应证高度近视眼(-10D以上)-3--23.5D高度远视眼(+6D以上)+1-+12D角膜薄、不适合行LASIK者57禁忌证角膜内皮细胞<2,000/mm2前房深度<3mmIOP>21mmHg眼部疾病白内障视网膜脱离史虹膜异常脉络膜炎黄斑、视网膜病变全身疾病58手术步骤59Artisan晶体并发症眼内压升高及青光眼瞳孔阻滞粘弹剂残留色素播散角膜内皮失代偿人工晶体脱位虹膜脱色素色素膜炎感染60Artisan晶体优点“Onesizefitsall”–不受眼结构尺寸影响近20年临床验证其安全性在眼内位置最稳定距角膜内皮面较远（与房角支持型比较）角膜内皮损伤小无屈光回退，视觉质量好（与LASIK比较）“可逆”，取出较容易61希望改进的方面可折叠式晶体，缩小切口散光晶体增大光学部直径手术器械的改进晶体固定镊夹持镊价格62老视的手术矫正63老视眼的手术治疗巩膜手术角膜手术晶体手术64巩膜手术巩膜带扩张术巩膜切开术65巩膜老视眼手术损伤大恢复慢并发症多且严重疗效不持久66传导性角膜成形术(CK)Conductivekeratoplasty利用射频电流使角膜局部加热，胶原收缩450um67CK手术角膜表面呈非球面(多焦效应