医院超声科培训课件：《坏死性小肠结肠炎》

坏死性小肠结肠炎定义坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）坏死性小肠结肠炎是指肠粘膜损害和炎症，严重时小肠可能发生坏死，引起肠穿孔和腹膜炎。坏死性小肠结肠炎主要发生在早产儿，其病因不完全清楚。体弱的早产儿小肠血供不足可能引起部分肠损伤，细菌侵入损坏的肠壁，在肠壁间产生气体。如果小肠穿孔，肠腔内容物流出到腹腔，引起腹腔感染(腹膜炎)，感染可呈血源性播散(败血症)，甚至死亡。新生儿坏死性小肠结肠炎是常见的新生儿急腹症之一。疾病介绍

为一种获得性疾病,主要在早产儿或患病的新生儿中发生,其特征为粘膜甚至为肠深层的坏死,最常发生在回肠末端,结肠和近端小肠很少受累。主要发病人群某些新生儿特别危险,75%的病例发生在早产儿,特别是破胎膜延长有胎膜炎或出生时有窒息的新生儿.张力过高的配方奶喂养或经过换血治疗的新生儿中发病率也较高.对极小的或患病早产儿通过使用全肠道外营养而延迟数日或数周喂养,然后在数周的时间内缓慢增加肠道喂养,可降低坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生,这是令人可信的.然而另有一些研究未发现这一过程的益处.坏死性小肠结肠炎可在新生儿监护中集中散发或暴发流行；流行病学的研究已证实一些集中散发病例与特殊的病原菌有关(如克雷白菌,大肠杆菌,凝固酶阴性的葡萄球菌),但通常未有特殊的病原菌被发现.早产儿NEC流行病学现状新生儿NEC按发病机制及临床表现，分为原发型和继发型。原发型指经典的早产儿NEC，占新生儿NEC绝大多数（85％～90％），主要发生在已开始肠内喂养的稳定的早产儿，突然起病，无明显诱发因素，在出生第一周后发病，目前认为其是早产儿炎症性肠病；继发性NEC可见于早产儿或足月儿，占NEC的10％～15％，发生于已开始肠内喂养或尚未开始喂养时，常有原发疾病或诱发因素，如先天性心脏病、红细胞增多症、交换输血后、缺氧缺血性损伤、感染、早产儿贫血输血后，其中缺血再灌注损伤占5％～10％，感染约占5％。据美国NICHD研究报道，近年来NEC发生率无明显变化，2003～2007年为5％～15％，在出生体质量小于1500g的早产儿发生率为7％；在出生体质量小于750g的早产儿发生率为15％，但其中50％需要外科手术治疗，对于这些出生体质量小于1500g的早产儿，NEC患儿病死率为20％～30％。不同地区及不同NICU内早产儿NEC发生率不同，各研究报道结果也不同，且随年代变迁，有时具有流行病学的特点。目前我国早产儿中NEC发生率有升高的趋势，但缺乏中国人群NEC流行病学研究报道，特别是对于小于1500g的早产儿NEC发病率尚没有确切数据。危险因素的预防

了解早产儿NEC相关的危险因素对其预防有一定意义。目前尚未报道胎儿期发生NEC，因此认为NEC的发生与出生后因素有关。

早产是发生NEC最重要的独立危险因素，胎龄与NEC发生率成反比，提示胃肠道发育未成熟是最主要的危险因素。

肠内喂养是另一重要的危险因素，90％以上的NEC病例发病前已进行肠内营养，主要与配方奶渗透压、配方奶缺乏免疫活性因子、开始肠道喂养的时间和增加奶量的速度等有关。临床情况稳定的早产儿早期开始肠内营养可增加肠道血流，而长期静脉营养，缺乏肠内营养可引起肠道黏膜萎缩，易发生感染，当后期建立肠道喂养时发生NEC风险增加。病因在发生坏死性小肠结肠炎的新生儿中，在小肠中通常有三个因素出现：持续的肠缺血损害，细菌定植，肠腔内底物（如经肠喂养）。引起坏死性小肠结肠炎的原因尚不明确。已确信肠缺血损害可破坏肠道产生粘液，导致肠道易受细菌侵袭。一旦开始喂养，为肠道细菌繁殖提供了充足的底物，而细菌可渗透过肠壁，产生氢气并积聚，产生X线上特征性的肠壁积气，气体并可进入门静脉，通过腹部X线平片或肝脏B超可见到肝脏上面的门静脉积气。随着病变的进展，可导致整层肠壁的坏死，穿孔，腹膜炎，败血症和死亡。缺血性损害可由于缺氧性损害所触发的原始潜水反射引起的肠系膜动脉痉挛，导致肠道的血流明显减少；在换血过程中，败血症时期或用高张力配方奶喂养时，肠道血流减少导致肠缺血性损害。同样，先天性心脏病可减少体循环血流，或动脉血氧饱和度的降低，导致肠道发生缺氧/缺血，从而发生坏死性小肠结肠炎。关于母乳喂养提供保护性作用的说法尚未得到证实。肠坏死从粘膜层开始，逐渐累及肠壁全层，导致穿孔，1/3的新生儿发生败血症。发病机制：目前国内外学者一致认为，早产及低体重儿的胃肠道功能不成熟、缺血再灌注损伤、喂养不当、炎症介质作用是引发坏死性小肠结肠炎的重要因素。（贾）症状坏死性小肠结肠炎婴儿可表现为腹胀的肠梗阻，胃胆汁性残留(在喂养后)可逐渐发生呕吐胆汁，或肉眼或镜下血便，败血症可表现为嗜睡，体温不稳，呼吸暂停发作的增多和代谢性酸中毒。1、呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。2、腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。3、便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。4、全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。病理

肠道病变以弥漫性或斑点状肠壁坏死及肠壁内积气为特征。病变范围不一，短者仅数厘米，长着可累及整个小肠，结肠也可同时受累。最常受侵犯的部位是回肠末段和结肠。肠壁受损程度也不一，可从仅有浅表的粘膜溃疡至肠壁全层坏死，甚至穿孔。显微镜下可见肠粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血及坏死，肌肉层也有断裂或坏死，最严重者肠壁各层均坏死伴穿孔。实验室诊断：1血气分析可有代谢性酸中毒。2血白细胞计数可正常、升高或减低。便隐血试验阳性。粪便和血培养可阳性，以杆菌多见。如何早期识别和诊断早产儿NEC早产儿NEC早期临床表现非特异性。主要表现腹胀、便血、明显的胃潴留，随后发生肠梗阻或严重感染。全身表现包括精神反应差、苍白、低血压、呼吸暂停、心率减慢或增加、体温不稳定、高血糖或低血糖。部分患儿表现为爆发起病，疾病迅速进展，发生肠坏死和败血症；最常见部位为回肠末端及近端结肠，但全部小肠均可受累，如累及全部小肠，又称为“全肠NEC”（NECtotalis）。在极低出生体质量的早产儿，NEC早期临床表现不明显，因此当患儿出现上述轻微的非特异性表现时应高度怀疑NEC，并进行密切观察；未成熟儿临床表现更不典型，主要表现为肠梗阻、腹胀和呕吐，X线很少表现肠壁积气，但可见气腹。上述诊断方法均需要在患儿已发生NEC临床症状和体征后方可发现异常，不能早期预测发生NEC的风险。由于早产儿发生NEC后预后差，进展迅速，因此如能预测NEC发生、早期识别及早期诊断，将有助于指导早期干预。近年来对早产儿NEC早期识别与诊断的研究主要在以下方面:1．超声检查具有无创性、可多次重复检查、动态观察的优势，超声可探测直径小于1mm的气泡，超声波对气体的敏感性和特异性高，近年来，随着超声技术的发展，其在早产儿NEC的早期诊断价值在国外已引起关注。使用彩色多普勒超声诊断仪通过观察肠管形态、肠壁回声，有助于早期发现NEC。NEC超声表现主要包括：肠壁黏膜下或浆膜见气体回声，肠腔扩张积液，腹腔积液，门静脉积气等，国外研究已发现可在患儿仅有非特异性临床表现，但X线尚无NEC表现时早期发现NEC，但目前国内临床的超声医师仅有初步的相关研究和尝试，以至超声早期发现NEC对于新生儿科医师和外科医师属于奢望。超声所见：肠壁均匀增厚，多为小肠，肠腔无狭窄，肠管无积液扩张。部分病例在增厚的肠壁内可见到星点状的气体回声，即肠壁积气。当病变后期出现门静脉积气时亦可见到门静脉内的气体回声。当超声仅表现为肠壁增厚时，需要结合临床综合判断。腹胀、便血患儿，超声未发现阳性征象时，不能除外坏死性小肠结肠炎的可能，新生儿病情进展迅速，可短时间内复查。（贾）2．肠道微生态目前的细菌培养方法不能检测肠道微生态，采用16SRNA检测技术可检测肠道微生物，了解早产儿肠道微生态情况，通过深入研究探讨其在预测早产儿发生NEC中的价值。近年来使用的高通量测序技术是目前最先进的检测技术，具备通量高、测序快、准确度高等特点，可全面描述微生物群落的复杂性和多样性。期望这一实验研究能早日进入并指导临床。3．生物学标志物很多研究已在探讨NEC生物学标志物的诊断价值，研究发现很多特异性肠道相关蛋白在新生儿NEC早期诊断中具有潜在应用价值。但这些单一指标的诊断价值有限。蛋白组学技术在新生儿医学研究中的应用价值已引起关注，最新的研究是2014年通过蛋白组学分析检测尿蛋白生物标志物，以探讨其对早产儿NEC早期诊断和预测疾病严重程度的价值，结果发现：同时检测尿液中多个生物学标志物（α－2－巨球蛋白样蛋白1、分化蛋白14簇、半胱氨酸蛋白酶抑制剂13、纤维蛋白原α链、色素上皮衍生因子、视黄醇结合蛋白4等）。在早期诊断早产儿NEC及预测疾病严重程度及预后中具有价值。但这些研究数据尚未成为临床诊断的指南。超声图像门静脉积气肠腔扩张病例1：男，20天

超声所见于腹部探测：上腹部肠管充气明显，腹腔肠管蠕动减弱，右腹部局部肠管壁内示有点状气体强回声，中下腹部肠管无明显充气。腹腔肠间隙示有少量游离性液性暗区，内透声差，示有密集光点移动。右下腹探及大小约1.62x0.25cm的阑尾回声。

超声提示：

1、提示：坏死性小肠结肠炎可能性大

2、腹腔积液（少量，内透声差）阑尾病例2：男，2天12小时

超声所见于腹部探测：小肠肠管广泛性胀气，后方衰减明显，局部小肠壁内示有点状气体强回声，升结肠局部宽约0.5cm，降结肠局部宽约0.4cm。盆腔陷窝内示有少量游离性液性暗区，内透声可。右下腹未探及明显阑尾回声。

超声提示：小肠广泛性胀气，壁内点状气体强回声，考虑坏死性小肠结肠炎，巨结肠待排病例3：女，5天9小时

超声所见于腹部探测：部分肠管壁内示有点状气体强回声，肠管壁内示有丰富血流信号。腹腔肠间隙探及明显液性暗区，内透声差，示有密集光点回声，内未探及明显气体回声，上腹部肠管胀气明显，后方衰减明显，扫查不清。右下腹探及宽约0.4cm的阑尾回声。

超声提示：

1、提示：坏死性小肠结肠炎

2、腹腔少-中量积液（内透声差，内示有密集点状回声）腹腔积液腹腔积液、阑尾壁内气体？壁内气体？病例4：男，3天16小时

超声所见于腹部探测：肠管广泛性胀气，局部肠管积液，宽约2.0cm，蠕动减弱，局部肠管壁内示有点状气体强回声，肠间隙探及少量游离性液性暗区，内示有点状、小片状游离性气体回声。右下腹探及长约2.5cm，宽约0.4cm的阑尾回声。

超声提示：提示：坏死性小肠结肠炎伴消化道穿孔

病例5：女，1天15小时

超声所见于腹部探测：腹腔部分肠管壁内探及点状气体强回声，腹腔肠管扩张、积液，较宽处约2.2cm，肠管蠕动增强，腹腔肠间隙探及游离性液性暗区，内可见絮状物漂浮。右下腹未探及明显阑尾回声。子宫体积增大，大小约3.6x1.2cm，阴道壁增厚约1.8cm，其后直肠受压变窄，局部宽约0.68cm。患儿适量哺乳后，取右侧卧位，于右肋下探测：胃充盈良好，蠕动正常。贲门无返流征象，幽门管长约0.9cm，前后径约0.7cm，肌层厚约0.2cm，幽门启闭正常，十二指肠球部充盈良好。超声提示：

1、提示：新生儿坏死性小肠结肠炎

2、子宫肥大，阴道壁肥厚，直肠受压

3、胃、十二指肠声像图未见明显异常病例6：男，1月4天

超声所见于腹部探测：右下腹探及一范围约3.7x2.9cm的气粪强回声，边界不清，深部并探及气体点状强回声移动，与周围肠管关系密切，分界不清，周围肠管走形紊乱，上腹部肠管积气明显，扫查不清，余肠管壁回声增强，部分壁回声减低，壁内示有点状气体强回声，腔内示有少量气体回声，蠕动减弱，腹腔肠间隙探及明显游离性液性暗区，内透声差，示有密集点状回声，肠管漂浮其中。右下腹探及宽约0.35--0.45cm的阑尾回声。

超声提示：

1、提示：坏死性小肠结肠炎、右下腹肠穿孔合并包裹性包块

2、腹腔中量积液，内透声差，内示有密集点状回声病例7：男，1月7天

超声所见于腹部探测：上腹部肠管充气明显，扫查不清，左中腹局部小肠袢积液扩张约2.6cm，右上腹局部小肠积液，肠壁增厚约0.3cm，走形欠自然，壁内血流信号丰富，局部肠管壁内示有小点状气泡强回声，右侧大网膜增厚，回声增强，肠系膜回声减低，升结肠宽约2.3cm，腔内充盈粪石（钡剂？）强回声，后方伴声影，降结肠宽约1.8cm。于肛门处扫查：直肠近段积液，宽约1.7cm，距肛门口约1.3cm，下腹部肠间隙示有少量液性暗区，内透声可。右下腹未探及明显阑尾回声。

超声提示：

1、右侧大网膜增厚，回声增强，肠系膜回声减低，提示坏死性小肠结肠炎或新生儿阑尾炎致肠粘连可能

2、短段型巨结肠不排除病例8：女，10天7小时（5天前呕吐黄色液体，1天前出现呕吐咖啡色液体肠梗阻？）

超声所见于腹部探测：腹腔部分肠管胀气明显，后方衰减明显，显示不清，部分肠管壁内示有密集气体强回声，腔内示有少量液体流动，胃壁内示有气体回声，腹腔内示有多处散在游离气体强回声，肠间隙无明显液性暗区。右下腹未探及明显阑尾回声。CDFI：肠壁内无明显血流信号。肝脏大小形态正常，实质内可见弥漫分布的密集斑驳气体强回声。肝内管道无法显示。胆囊环绕其中。胆囊大小形态正常，表面光滑，腔内胆汁为均质无回声区。

超声提示：重型坏死性小肠结肠炎，肠坏死并穿