再生障碍性贫血本科

再生障碍性贫血2021/8/1712021/8/172概述

定义

是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。

临床表现贫血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA）国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、

慢性型2021/8/173按病因分类

先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型2021/8/174病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素2021/8/175发病机制

Pathogenesis1.造血干（祖）细胞缺陷：包括质和量的改变。种子2.造血微环境受损：土壤3.免疫调节机制紊乱：虫子(主要发病机制)NK，IL-3，TNF，IFN↑；Th/Ts↓。2021/8/176发病机制

造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）

包括量和质的异常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）

造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功2021/8/177发病机制免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-γTNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。2021/8/178造血干细胞质、量异常HSC、HPSHSC过度凋亡免疫异常造血微环境异常造血抑制因子↑T细胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭2021/8/179感染出血肝、脾及淋巴结不大贫血临床表现临床表现2021/8/1710临床表现

Clinicalpresentations1.重型再生障碍性贫血起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。

2.慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。2021/8/1711实验室检查

Laboratorytests一、血象：

全血细胞减少，三种细胞减少程度不一定平行，无幼稚细胞，网织红细胞计数降低。SAA减少程度更严重：Ret＜0.005，绝对值＜15×109/L；中性粒细胞＜0.5×109/L；Plt＜20×109/L。NSAA：全血细胞减少，但达不到SAA的程度。2021/8/1712Bloodsmear,May-Giemsastain,x4002021/8/1713

Bloodsmear,May-Giemsastain,x10002021/8/1714二、骨髓检查（确诊手段，强调多部位骨穿+活检）造血组织呈向心性萎缩。肉眼观：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油)

细胞学：一片荒凉，杂草丛生。骨髓增生减低，骨髓小粒减少，脂肪滴增多，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞，网状细胞）相对增多；慢性型可以见到局灶性的增生灶，但巨核细胞减少或缺如(再障骨髓必须有的改变)。2021/8/1715

组织嗜碱细胞2021/8/1716

组织嗜碱细胞2021/8/17172021/8/17182021/8/1719骨髓病理学：造血组织均匀减少骨髓病理组织诊断价值优于涂片法主要病变红髓造血细胞少于正常半数，脂肪组织比例增多，巨核细胞不见。正常造血组织（50.3％）急性再障：几乎全成脂肪髓，造血面积＜2.4％慢性再障多＜25％。2021/8/1720Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x400Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x1002021/8/1721

骨小梁2021/8/17222021/8/1723三、发病机制检查减低：CD4

+细胞：CD8

+细胞比值。增高：Th1:Th2型T细胞比值、CD8

+T抑制细胞、CD25+T细胞、γδ

TCR+T细胞比例、血清IL-2、IFN-γ、TNF水平。骨髓细胞染色体核型：正常。铁染色：贮存铁增多。NAP染色：强阳性。溶血检查：均阴性。2021/8/1724诊断与鉴别诊断

DiagnosisandDifferentialdiagnosis诊断要点：确定AA1.有全血细胞减少，Ret<0.01，淋巴细胞比例升高；外周血无幼稚细胞。2.一般无肝脾肿大。3.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例相对增高，可有局灶性增生，必须有巨核细胞明显减少或缺如。骨髓活检造血组织均匀减少。4.能除外其他全血细胞减少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滞，MH，MF等）。5.一般抗贫血药物治疗无效。2021/8/1725诊断与鉴别诊断确定分型SAA-Ⅰ(AAA)的诊断标准：1.网织红细胞绝对值＜15×109/L。2.中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。3.血小板计数＜20×109/L。4．骨髓增生广泛重度减低。SAA-I的中性粒细胞绝对值＜0.2×109/L，则为极重型再障（VSAA）2021/8/1726SAA－Ⅱ诊断标准：CAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达到SAA－Ⅰ的诊断标准。临床上可以见到一个变化过程。从慢急2021/8/1727AAACAA起病凶险，急；出血严重，常发生在内脏；感染严重，常发生败血症起病轻，缓；出血轻，皮肤和粘膜多见，感染轻，以上呼吸道为主血象Ret绝对值＜15×109/LRet绝对值＞15×109/L粒细胞缺乏（＜0.5×109/L)粒细胞减少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生极度减低骨髓增生减低或活跃，常有增生灶预后不良较好，少数死亡再生障碍性贫血（Aplasticanemia,AA)2021/8/1728诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2.骨髓增生异常综合征（MDS）3.急性造血功能停滞4.急性白血病（AL）5.免疫相关性全血细胞减少6.恶性组织细胞增生病(MH)

2021/8/1729鉴别诊断

PNH

1、相同点：①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作

2、不同点：①典型者有血红蛋白尿发作史②溶血试验阳性：酸溶血(Ham)试验，蛇毒因子试验，尿含铁血黄素(Rou`s)试验均为阳性。③外周血或骨髓可发现CD55–

、CD59–细胞增多。AA和PNH可相互转化。PNH-AA综合征。

2021/8/17302021/8/1731尿含铁血黄素试验(Rou`stest)阳性2021/8/1732诊断与鉴别诊断2.骨髓增生异常综合征（MDS）1、相同点：①全血细胞↓②网织红可↓

2、不同点：①病态造血②幼RBC糖原染色（+）③染色体核型异常2021/8/17332021/8/17342021/8/1735注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。

2021/8/17363．急性造血功能停滞：1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：①常在溶血.感染或接触某些毒物时发生②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞③积极支持治疗下,常于一个月内恢复2021/8/1737鉴别诊断急性白血病（AL）：1、相同点：全血细胞↓2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）

增多②染色体异常2021/8/1738奥尔(Auer)氏体2021/8/17395．免疫相关性全血细胞减少：不同点：

①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体②网织红不↑/↓③骨髓中易见到“红系造血岛”④T辅助细胞Ⅱ、CD5+

B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球疗效较好确诊：骨髓单个核细胞Coombstest阳性。2021/8/1740诊断与鉴别诊断6.恶性组织细胞增生病

1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：①非感染性高热②黄疸③骨髓中可找到异常组织细胞2021/8/17412021/8/17422021/8/17437．Fanconianeimia

又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病

1、相同点：可全血细胞减少

2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。②可发现Fanconi基因2021/8/1744治疗Treatment

要有耐心

再障治疗后骨髓造血功能恢复正常的指标：血小板正常。一、去除病因：不再与有害物质接触。二、支持及对症治疗。三、针对发病机制的治疗。四、造血干细胞移植。五、改善骨髓微环境六、中医中药2021/8/1745治疗支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗2021/8/1746对症治疗：1．纠正贫血：输浓缩红细胞（Hb＜60g/L)，严格掌握适应症，防止继发性血色病。2．控制出血：

止血药物：止血敏、EACE、PAMBA泌尿生殖系统出血时抗纤溶药慎用。血小板输注：严重出血及PLT＜20×109/L（最好HLA配型相配）血浆、凝血因子。2021/8/17473．控制感染：合理选用抗生素．怀疑感染时作药敏试验，寻找敏感抗生素．首先应用强烈广谱抗生素，然后根据药敏试验应用抗生素。．注意二重感染，真菌感染防治。4．护肝治疗。2021/8/1748治疗针对发病机制的治疗

(一)免疫抑制治疗(二)促进造血

2021/8/1749针对发病机制的治疗一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于