乳牙根管治疗复杂性和治疗对策

-9-乳牙根管治疗的复杂性和治疗对策摘要：乳牙牙髓病和根尖周病是儿童口腔科中的常见病、多发病，但由于乳牙解剖形态、组织学结构特点，加之儿童处于生长发育期，对病史及口腔检查往往表述不清、感知能力有限且依从性较差，以及家长对乳牙重视不够等因素的影响，乳牙根管治疗的临床操作难度较大。本文主要就乳牙根管治疗的复杂性及治疗对策作一综述。关键词：乳牙根管治疗术；乳牙；复杂性ComplexityandTreatmentStrategyofRootCanalTherapyforDeciduousTeethAbstract:Dentalpulpdiseasesandperiapicaldiseaseofdeciduousteethisacommondiseaseandfrequentlyencountereddiseaseinthechildren'sdental.Butbecauseanatomicalandhistologicalfeaturesofdeciduousteeth,combinedwiththechildreninthegrowthdevelopmentperiod,andthehistoryandoralexaminationoftenexpressedisnotclear;perceptionabilityislimited；complianceispoorer；Theinfluenceoffactorssuchasinsufficientrecognitionofparents；However,theclinicaloperationofrootcanaltreatmentofdeciduousteethisdifficult.Thisarticlereviewsthecomplexityofrootcanaltreatmentfordeciduousteethandthetreatmentstrategies.Keyword:RootCanalTreatmentofDeciduousTeeth;DeciduousTeeth;Complexity乳牙牙髓病和根尖周病是儿童口腔科中的常见病、多发病，多由深龋感染所致。若治疗不及时，不仅会引起牙齿疼痛不适，咀嚼功能降低，还会影响乳恒牙的正常替换和发育，造成乳牙早失、恒牙发育异常、萌出障碍，甚至出现错畸形，影响颅颌面部的生长发育，严重时还会引起败血症、张口受限、间隙感染、肾炎、细菌性心内膜炎等并发症，极大影响着儿童的身心健康。因此，对乳牙进行及时有效的治疗，对于儿童的生长发育来说十分重要。1.乳牙解剖形态、组织学结构特点与恒牙相比，乳牙髓室大、髓角高、根管粗，髓腔壁薄、根尖孔大，故在根管预备时容易出现根管壁侧穿、感染物或器械超出根尖现象；其次，乳磨牙髓室底离根分叉近，且髓底处副根管和副孔多，牙髓感染易侵犯根分歧组织导致炎症发生，增加治疗复杂度。乳牙根尖周感染多以牙龈脓肿或瘘管常见，处理不及时易导致间隙感染。此外，乳牙根管系统复杂，尤其是乳磨牙，除了副根管外还存在相互交叉的侧支根管，故进行根管预备、药物消毒去除感染物及根管充填都具有一定的难度。另外，在乳牙根尖炎时，易发生牙根病理性吸收，当牙根处于不稳定期时，牙根的生理性吸收和病理性吸收共同作用，导致牙根吸收加快，治疗进一步复杂化。2.乳牙根管治疗术目前临床上主要采用根管治疗术来治疗乳牙牙髓病和根尖周病。乳牙根管治疗术是指通过根管预备和药物消毒去除感染物对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的材料充填根管，防止根尖周病或促进根尖周愈合［1］。乳牙根管治疗术在操作上具有一定的复杂性，且治疗过程中会受到根管工作长度、根管预备、消毒、充填材料等多种因素的影响，加之患儿对治疗的配合性、依从性较差，多数家长对乳牙又不够重视等因素，这些都在一定程度上增加了乳牙根管治疗的难度。2.1根管工作长度彻底的清除根管内感染是根管治疗术的核心，而准确的根管工作长度是彻底清除根管内感染的前提和保证［2］。临床上常用的测定乳牙根管长度的方法有X线片、手感法及电测法等。X线片法对拍片技术及儿童的配合要求较高；手感法主要通过术者的手感及患者的痛觉进行判断，对儿童的合作性及语言表述能力要求较高。但乳牙根尖孔位置往往不明确，在替换期存在牙根吸收和硬组织沉积的情况，故这两种方法很难准确测定乳牙的根管长度。由于工作原理的限制，一般的电子根管长度测量仪常不适用于乳牙，因此临床上确定准确的乳牙根管工作长度存在一定的困难。有研究表明，乳牙采用ROOTZX根测仪测定根管长度，与X线片测定的根管充填长度相等或者较X线片测定的长度偏短，同时ROOTZX根测仪不会受到患者根管形态、牙齿形态以及根尖周情况的影响，故认为此种方法在乳牙根管长度测量中应用效果显著，特别是对于躁动不安和具有畏惧症的患者效果较好[3]。另外，国外实验研究表明[4]，ROOTZX根测仪能够有效地对不同程度生理性根尖吸收的乳牙根管长度进行准确测量。因此，为提高乳牙根管治疗的效果，可使用ROOTZX根测仪进行根管工作长度的测定。2.2根管预备根管预备是乳牙根管治疗的核心和关键，直接影响着根管治疗的效果。该技术要求在彻底清理感染物的同时，维持根管原有的解剖形态和走向，故临床操作难度较大。传统的手用不锈钢器械硬度较大、锥度小，不能随着根管走形而弯曲，易对根尖部牙本质过度切削，形成侧穿、根管偏倚等，从而改变根管原有形态［5］。与传统的手用不锈钢器相比，镍钛器械（RotaryNiTiInstrument）具有良好的弹性和柔软性、能减少根管形变与根尖偏移，被广泛应用于根管治疗术中［6］［7］。镍钛为记忆金属，具有柔韧性高、弹性模量低、抗磨损与抗扭曲折断的特点，其弹性为不锈钢的2-3倍［8］，高弹力可顺应根管形态，对于不同的根管形态有着良好的适应性，超弹性以及合理的设计则可预防控制根管预备中根管偏移、台阶形成、歧坡等根管形态变化［9］。闫亚平等认为［10］，机用镍钛坐可缩短根管预备时间，减少根管偏移等发生率。因此，乳牙根管预备时应使用机用镍钛器械，以缩短治疗时间，减轻疼痛反应，提高治疗成功率。在使用镍钛器械时，要多次反复检查器械有无折损，预备时动作要轻，以免器械折断、侧穿，预备过程中要保持根管湿润性，并避免器械超出而将感染物推出根尖，造成疼痛反应或伤及恒牙胚。2.3根管消毒由于根管解剖的复杂性，根管预备后仍可能存有细菌，因此有必要对长期牙髓感染的根管进行消毒。氢氧化钙作为根管消毒药物已广泛应用，其抗菌活性与氢氧根离子的持续释放有关，在根尖区周围形成并在一定时间内维持一个较高的碱性环境，中和炎症产生的酸性物质，减轻H+对根尖周组织的损害，并通过改变菌体的细胞膜结构而抑制或杀灭细菌；氢氧化钙还可以激活依赖的碱性磷酸酶活性，从而促进根尖周组织的修复［11］。为达到充分的杀菌效果，氢氧化钙放置时应与根管壁贴合，并尽量达根尖区，放置1-2周的时间。封药期间，要注意叮嘱儿童勿用患牙，以免暂封物松动、脱落，造成根管再次感染。2.4根管充填材料由于乳、恒牙替换时乳牙牙根存在生理性吸收，乳牙牙根与继承恒牙位置关系紧密，因此乳牙根管充填材料的选择应十分慎重［12］［13］。常用的乳牙根管充填材料有氧化锌丁香油糊剂类制剂、氢氧化钙类制剂、抗生素类制剂及其他根管充填材料等。其中氧化锌丁香油糊剂最早用于乳牙根管的充填，但有研究指出，氧化锌丁香油糊剂的吸收略滞后于牙根的生理性吸收，超填不易吸收，由于超充材料不吸收或吸收缓慢且质地坚硬，还可能发生恒牙萌出方向改变的现象［14］［15］，因此操作时应注意勿将材料超出根尖孔。氧化锌丁香油糊剂可延迟牙根吸收，故可用于先天性无继发恒牙的乳牙进行根管充填，以延长乳牙在口内的存留时间［16］。临床上常用的氢氧化钙类制剂是Vitapex糊剂和Metapex糊剂。这两种糊剂作为乳牙根管充填材料的优点主要包括：一是临床成功率高，治疗后12个月Vitapex糊剂的临床成功率为80％～100％［17］［18］［19］，Metapex糊剂的临床成功率为87．5％［20］；二是超充吸收快，不损害恒牙胚；三是性质稳定，具有长效杀菌消毒作用；四是无需调制，可直接注射严密充填，操作简便；五是高x线阻射性［21］；六是细胞毒性小［22］；七是术后反应少且轻微。Vitapex糊剂和Metapex糊剂的主要缺点：一是材料吸收快于乳牙牙根；二是影像学成功率较低，研究发现根管治疗后12个月，Vitapex糊剂和Metapex糊剂的影像学成功率分别为56％～100％及75％［17］［18］［19］［20］。目前，上述两种糊剂的临床应用均较广泛，是较理想的乳牙根充材料。抗生素类制剂组成成分变化较大，目前主要研究成分为硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)、四环素类(米诺环素、强力霉素)、磺胺类(甲氧苄氨嘧啶)等，联合应用这些药物可增强抗菌作用，药物渗透至牙本质深层，可长期发挥消毒杀菌消炎作用［22］。但这类制剂的临床应用效果还有待于进一步研究和长期随访。其他根管充填材料比如MTA，Bezgin等［23］人认为其具有良好的封闭性、抗菌性和抗炎性，可用于保留滞留的乳磨牙，解决前磨牙牙胚发育不全的问题。最近，一种可吸收的新型乳牙根管充填材料MTA-Fillapex准备投入使用，其组成成分有水杨酸酯醇、二氧化钛、钨酸钙、二氧化硅、甲苯磺酰胺和30％硅酸钙，这种新型MTA相关材料兼具良好的抗菌效能和较小的细胞毒性，有利于维持根管碱性环境，炎症反应轻微，生物相容性良好。但是目前，MTA．Fillapex的各方面评价还仅限于动物实验，仍需大量临床试验评估其可行性［24］。另有研究显示，新型注射型生物陶瓷材料iRootFM是乳牙根管充填材料的一个新选择，可以随乳牙牙根的生理性吸收而吸收。但iRootFM的吸收速率与乳牙牙根吸收速率是否完全一致，治疗效果是否优于Vitapex，仍需加大样本量进一步研究，该研究目前也尚在动物试验阶段［25］。2.5根管充填和根管治疗后冠方封闭根管充填是根管治疗的另一关键步骤。根管充填不密合或欠充填时，根管内存有微生物生存空间，为根管再感染提供病原菌生长、繁殖环境，导致乳牙根管治疗失败。乳牙根管形态复杂，且存在生理性或病理性根吸收，工作长度又难以准确测定，故易出现乳牙根管充填不严密、根充糊剂流失的现象。由于乳牙根尖处有恒牙胚存在,根尖周炎病程长时常造成乳牙根尖与恒牙胚之间存在骨质破坏区，此处病变难以修复，易导致根管治疗失败［26］。因此,在乳牙根管充填时，要注意根管工作长度测定及根充严密性，而在根尖有骨质吸收低密度影或乳牙和恒牙之间有大范围骨质破坏时，可进行必要的超填。另外，根管治疗后不严密冠方充填及封闭会导致微渗漏引起根管的再次感染，这是导致乳牙根管治疗失败的另一原因。因此，乳牙根管治疗结束后，提倡乳牙预成冠修复。2.6根管继发感染根管继发感染是根管治疗失败的主要原因[27]，可由于消毒不彻底或根管预备不全引起，也可因遗漏根管或根管充填不严密导致。在根管治疗过程中有效的根管预备和根管消毒可及时控制感染，消除炎症[28]。乳牙根管形态复杂、不规则且壁薄，副根管和侧支根管数量较多，故乳牙不宜过度根管预备，临床上主要通过使用化学方法进行根管冲洗和消毒去除根管内感染物。次氯酸钠是一种有效的根管冲洗剂，具有高效的杀菌性及较强的溶解残余牙髓组织的性能，临床上广泛使用。超声荡洗具有空泡效应、声流剪切作用，可有效地去除根管内的牙本质碎屑和玷污层，提高根管内清洁率，更好地清除根管内的感染物。有研究表明，在根管冲洗过程中超声荡洗２min可有效清除根管内的感染物质和内毒素［29］［30］［31］。另外，术中应使用橡皮障将患牙和口腔环境隔离，以免术区受到唾液、血液及其他组织液的污染，导致根管治疗失败。3.儿童的特点儿童处于一个感觉、认知的发展阶段，当第一次步入诊室开始接受口腔诊疗时，面对陌生的环境，紧张和恐惧是儿童本能的机体保护性反应[32]。而乳牙根管治疗术操作复杂,治疗时间相对较长，儿童在治疗过程中配合性及依从性较差,往往不易取得满意的治疗效果。因此，作为一名儿童口腔科医生，应努力掌握各种儿童行为管理的技巧。总之，乳牙根管治疗术临床操作复杂、难度大。为提高乳牙牙髓病和根尖周病的治愈率，我们要熟悉乳牙的解剖形态和组织学结构特点，并在治疗的每个环节中严格把控，同时还要充分了解儿童就诊的行为特点，并掌握各种行为管理的技巧等。[参考文献][1]葛立宏.儿童口腔医学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014：149-151.[2]黄定明，谭学莲，张岚，周学东.根管治疗工作长度确定之惑及解决之道[J].华西口腔医学杂志，2016，34（2）：109-114.[3]周艳，黄新文，金艳.ROOTZX根尖定位仪在乳牙根管测量中的应用[J].临床口腔医学杂志，2005，21（6）：341-342.[4]GoldbergF，DeSilvioAC，ManfreS,etal.Invitromeasurementaccuracyofanelectronicapexlocatorinteethwithsimulatedapicalrootresorption[J].JEndod，200，28（6）：461-463[5]ZinelisS，EliadesT，EliadesＧ.ＡmetallurgicalcharacterizationoftenEndodonticNi-Tiinstruments：assessingtheclinicalrelevanceofshapememoryandsuperelasticpropertiesofNi-Tiendodonticinstruments[J].IntEndodＪ，2010，43（2）：125-134．[6]SaberSE，NagyMM，SchaferE.ComparativeevaluationoftheshapingabilityofProTapernext，iRaCeandHyflexCMrotaryNiTifilesinseverelycurvedrootcanals[J].IntEndodJ，2015，48（2）：131-136[7]何莉君，漆小娟，王月婷.机用ProTaper镍钛锉在磨牙根管治疗中的临床研究[J].成都医学院学报，2016，11（5）：609-612.[8]ChakkaNV，RathakarP，DasS，etal.DoNiTiinstrumentsshowdefectsbeforeseparationDefectscausedbytorsionalfatigueinhandandrotarynickel-titanium（NiTi）instrumentswhichleadtofailureduringclinicaluse[J].JContempDentPract，2012，13（6）：867-872.[9]汪莉，钟素兰.机用镍钛锉K3和ProTaper预备磨牙根管的临床应用比较[J].四川医学，2016，37（11）：1284-1287.[10]闫亚平，杨成，张秀琴等.机用镍钛锉在乳磨牙根管治疗中的应用[J].济宁医学院学报，2010，33（3）：173-175.[11]陈筠，史俊南，肖明振．氢氧化钙对人牙髓细胞碱性磷酸酶基因表达的依赖作用[J]．牙体牙髓牙周病学杂志，1991，1(1)：45-48.[12]陈小贤，林碧琛，钟洁等.改良乳牙根管充填材料体内降解匹配性与临床效果[J].北京大学学报（医学版），2015，47（3）：529-535.[13]PramilaR，MuthuMS，DeepaG，etal.Pulpectomiesinprimarymandibularmolars：acomparisonofoutcomesusingthreerootfillingmaterials[J].IntEndodJ，2016，49（5）：413-421.[14]PramilaR，MuthuMS，DeepaG，eta1．Pulpectomiesinprimarymandibularmolars：acomparisonofoutcomesusingthreerootfillingmaterials[J]．IntEndodJ，2016，49（5）：13．421．DOI：10．1111/iej．12478．[15]ChenX，LiuX，ZhongJ．C1inicalandradiographicevaluation0fpulpectomyinprimaryteeth：a18-monthsclinicalrandomizedcontrolledtrial[J]．HeadFaceMed，2017，13(1)：12．DOI：10.1186／s13005-017-0145-1．[16]LinB，Zha0Y，YangJ，eta1．Effectsofzincoxide—eugenolandcalciumhydroxide／iodoformondelayingrootresorptioninprimarymolarswithoutsuccessors[J]．DentMaterJ，2014，33(4)：471-475．[17]ChenX，LiuX，ZhongJ．C1inicalandradiographicevaluation0fpulpectomyinprimaryteeth：a18-monthsclinicalrandomizedcontrolledtrial[J]．HeadFaceMed，2017，13(1)：12．DOI：10．1186／s13005-017-0145-1．[18]NakornchaiS，BanditsingP，VisetratanaN．Clinicalevaluationof3MixandVitapexastreatmentoptionsforpulpallyinvolvedprimarymolars[J].IntJaediatrDent，20lO，20（3）：214-221．DOI：10．1l11／i．1365—263X．20lO．01044．x[19]DoneriaD，ThakurS，SinghalP，eta1．Insearchofanovelsubstitute：clinicalandradiologicalsuccessoflesionsterilizationandtissuerepairwithmodified3mix-mpantibioticpasteandconventionalpulpectomyforprimarymolarswithpulpinvolvementwithl8monthsfollow—up[J]．ContempClinDent，2017，8(4)：514．521．DOI：10．4103/ccd．ccd-47-17．[20]A1-OstwaniA0，Al-MonaqelBM，A1．TinawiMK．Aclinicalandradiographicstudyoffourdifferentrootcanalfillingsinprimarymolars[J]．JIndianSocPedodPrevDent，2016，34(1)：55-59．DOI：10．4103／0970-4388．175515．[21]PilownicKJ，APNG，WangZJ，eta1．Physicochemicalandbiologicalevaluation0fendodontic6llingmaterialsforprimaryteeth[J]．BrazDentJ，2017，28(5)：578-586．DOI：10．1590／0103-6440201701573．[22]陈悦，陈媛，王艳.乳牙根管充填材料的研究进展[J].中华口腔医学杂志，2018，53（10）：708-711.[23]BezginT，OzgulBM，ArikanV，eta1．R00tcanalfillinginprimarymolarswithoutsuccessors：mineraltrioxideaggregateversu8gutta—percha/AH—Plus[J]．AustEndodJ，2016，42(2)：73—81．DOI：10．1111/aei．12132．[24]DoneriaD，ThakurS，SinghalP，eta1．Insearchofanovelsubstitute：clinic