临床骨折术后骨不连原因、治疗方法及要点总结

临床骨折术后骨不连原因、治疗方法及要点总结骨折是骨骼系统最常见的损伤之一，经过适当治疗，大部分骨折可以成功愈合。有时候出现术后骨折骨不连的情况，其中长骨骨不连的发生率达5%-10%，这对患者的康复和生活质量带来了很大影响。一般来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月的骨折骨不连即为骨不连，而美国食品及药物管理局对骨不连时间的期限定义为9个月。骨不连的主要症状包括压痛，骨折断端间的微动。放射学表现上主要包括骨折线清晰可见无连续骨痂，骨折端硬化，骨髓腔封闭，肥大骨痂形成，或骨折端萎缩吸收等。

图1：股骨髁上骨折骨不连骨折术后骨不连原因1.患者因素：患者的年龄、健康状况、遵循医嘱的程度等因素可能会影响骨折的愈合。老年患者、有慢性疾病如糖尿病或骨质疏松症的患者，以及肥胖、酗酒、吸烟、营养不良、代谢疾病、恶病质的患者更容易出现愈合困难。

图2：肱骨肥厚型骨不连2.骨折类型：某些骨折类型，特别是开放性骨折、粉碎性骨折或复杂骨折，由于伴随着更大的损伤和感染风险，更容易发生术后骨不连。开放性骨折患者骨折周围软组织损伤严重，来自周围软组织的新生血管形成缓慢，血肿机化时间延长，软骨内成骨过程随之延缓，可明显增加骨不连的发生。

图3：40岁男性，摩托车事故致胫骨开放性骨折，X线检查提显示骨折未愈合3.治疗手段：手术干预可能造成创伤，手术操作不当或手术后感染也会导致骨折术后愈合困难。如骨折固定不稳定，如钢板范围不够，固定位置不当等；固定后骨折断端之间仍有间隙存在，如粉碎性骨折或存在骨缺损的病人等；骨质量差，导致内固定物拔出力差等。

图4：内固定治疗后尺骨萎缩型骨不连4.血液供应：骨折处的血液供应可能受到损伤，血液流动不畅会妨碍愈合。胫骨中下1/3的骨折由于这部分骨折端位于皮下，胫骨血供较其他有肌肉包裹的骨折差，因此更容易出现骨折延迟愈合和骨不连。图5：36岁男性患者，19年前被卡车压伤，X线片提示，胫骨骨不连，髓内钉疲劳折断治疗方法骨不连治疗的主要目标是骨折愈合，当但不是唯一的目的，如果病人关节粘连、软组织挛缩、骨折对位对线不良未纠正，即使骨不连处获得骨性愈合，也无任何实际意义，该肢体同样是无功能的。因此骨不连治疗的最终目标是尽可能的恢复肢体功能，提高病人生活质量，而不是单纯的恢复肢体功能。1.外固定：对于不稳定的骨折，外固定架可以帮助稳定骨折部位，促进骨折的愈合。优点是对机体损伤小，断端应力分布均匀，无应力遮挡，局部感染条件下仍可以使用[6]。缺点是存在钉道感染、神经、肌肉牵拉等并发症。对同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是合并感染时，外固定架是一种行之有效的方法。

图6：胫骨骨不连外固定治疗

A：初次固定后发生胫骨骨不连，胫骨内植物取出后X线片

B：取出剩余内固定并改用环形外固定架固定

C：环形外固定架治疗后获得骨愈合2.内固定：内固定手术是通过使用金属板、螺钉、髓内钉等将骨折固定在一起，以促进骨折的愈合。这种方法适用于较为复杂的骨折或骨折处于较大的应力环境。单纯螺钉固定多用于短管状骨如掌、跖骨骨不连和干骺端骨不连。其缺点是固定强度不够，不利于早期功能锻炼和肢体功能恢复。骨不连钢板固定可以应用骨皮质凿除、重叠、开槽等手术技术，尽量减少对周围软组织和骨膜的损伤。使用加压钢板须有足够的长度，一般选择长度应是骨折端直径的5倍。当软组织覆盖不足和活动性感染等条件下时禁止使用钢板固定。

图7：图A、图B股骨干骨折钢板固定骨不连且钢板断裂，图C加压钢板翻修4个月后骨折愈合髓内钉固定主要用于长骨骨骨干的骨不连。其优点包括：对骨折端周围软组织剥离破坏少，有利于血供建立与骨折愈合；通过上下交锁钉完成骨折端稳定的固定，避免钢板固定产生的软组织破坏，螺钉松动，应力不足等缺点；在扩髓过程中产生的骨泥具有内植骨作用，刺激骨形成。

图8：髓内钉治疗骨不连

A:髓内钉治疗胫骨骨不连X线片；B：更换髓内钉后胫骨愈合3.骨移植和骨代用品：在某些情况下，可以考虑将患者的骨组织移植到骨折处，或使用人工骨代用品来填充骨折缺损区域，以帮助愈合。临床中发现几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨。骨移植分游离和带血管蒂的骨移植。游离骨移植多取自身髂骨或腓骨等，也有人工骨、异体骨等。自体骨移植具有促进骨生长的成骨活性、骨诱导、骨传导作用，是目前治疗骨不连的“金标准”。但存在供量小，供区疼痛等缺点。其中带血管蒂的骨移植尤其适用于难治性骨不连。图9：人工骨图10：无血管腓骨自体移植4.关节成形术：关节成形术可以用于部分骨不连患者，其中比较适合肱骨、股骨的近端和远端骨不连治疗。关节成形术可以使患者早期负重，有助于患者功能恢复。

图11：关节置换治疗骨不连

A和B，肱骨近端骨折不愈合的X线片；C.CT：肱骨近端骨不连

D

反向全肩关节置换术后5.生物学治疗：生物学治疗包括使用经皮自体骨髓移植、生长因子和干细胞等生物学制品来刺激骨折愈合过程。骨髓间充质干细胞具有多分化潜能，在一定条件下可以分化为成骨细胞、成软骨细胞、脂肪细胞等。文献报道应用自体骨髓移植后骨不连的治愈率为62.5%-90%。一些细胞因子如骨形态生成蛋白家族（BMP）、转化生长因子家族（TGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等，注射到骨缺损或骨折部位时也可以促进成骨，对骨不连的治疗也有很大益处。6.金葡液及其他：金葡液是金葡菌代谢产物经处理制成的注射液，能够刺激毛细血管向断端长入，骨膜下局部注射能激发成骨活力，将其注射于骨折断端，可促进骨折愈合。左旋多巴能间接促进内源性生长激素分泌，因此也可将其用于骨折延迟愈合和骨不连的治疗中。7.康复和物理治疗：康复和物理治疗在骨折术后骨不连的治疗中起着重要的角色。它们可以帮助患者增强肌肉力量、提高关节灵活性，并逐步恢复受伤部位的功能。治疗方法作用低强度脉冲式超声波能够促进细胞分化，加速软骨细胞成骨，进而加速新鲜骨折愈合，促进骨痂形成。据报道，治疗骨不连有效率高于75%。体外冲击波治疗可使骨不连硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再通，局部可产生新鲜血肿，分泌各种炎性细胞因子，激活静止状态的成骨细胞活化，促进骨不连的愈合。电和电磁刺激能都在组织中产生低强度的脉冲式电流，挺高骨折微环境中钙离子及IGF-2、TGF-β、PGE2等细胞生长因子的浓度，从而促进局部骨组织生长，加速骨折愈合。高压氧可以促进局部血管生长，限制感染范围，促进骨折愈合。8.基因治疗是新近发展起来的一项技术，通过特殊的载体把目的基因转移到特定的位置加以表达，分泌产生具有治疗作用的蛋白质。目前基因资料尚处于探索阶段