血液透析通路及并发症处理

血液透析通路(AVF)及并发症处理背景美国，终末期肾病的比例超过了1／1000，截至2010年，患者已>750,000目前，接受透析的患者在日本为500,000、中国的数据？－－270,000透析通路是此类患者的生命线！！“钢的肾”终末期肾病的高发病率及高费用，特别是透析时的血管入路，已经成为社会的主要问题。17％的终末期肾病预算都用于透析通路的建立与维持。手术建立透析通路1966年Brescia1st例19Feb.1965/12/14成功桡动脉-头静脉侧-侧吻合手术建立透析通路1967,Sperling,Germany桡动脉和头静脉端端吻合理想的血液透析通路穿刺简便，容易可重复，耐久性好并发症低流量≥400ml/min位于浅表部位病人的凝血功能及心功能影响小,对异物的反应轻NKF-KDOQI指南

美国国家肾脏基金会-血管入路透析质量的临床实践指南首选(>65%)：上肢自体动静脉瘘次选人工血管动静脉内瘘下肢的动静脉瘘通路（自体或人工血管）避免

(<10%)永久性中心静脉管

患者年轻化静脉长期管普遍化特殊人群扩大化

--糖尿病--肥胖--高龄……我国的现状如何选择复杂的长期血管通路？移植血管动静脉内瘘20％~40％血管条件差上臂自体血管内瘘带CUFF中心静脉导管动脉表浅化下肢自体或移植血管内瘘如何选择复杂的长期血管通路？自体血管动静脉内瘘（前臂）

预计3个月以上血液透析预计3个月以后肾移植预计3个月以上生存期自体前臂血管条件允许(V>2.5mm;A>2.0mm)心功能好手术部位的选择基本原则由远心端到近心端

非惯用手前臂

非惯用手上臂

惯用手前臂

惯用手上臂

下肢：一般不采用，增加感染机会桡动脉-头静脉的4种吻合侧-侧吻合手部静脉压力升高疼痛,紫绀,肿胀动脉端-静脉侧减少动脉窃血发生增加静脉高压瘘的流量减少动脉端-静脉端减少静脉高压瘘流量可能降低动脉侧-静脉端:最常用并推荐使用避免静脉高压潜在窃血人工血管动静脉瘘目前AVF的问题合并外周血管疾病合并心血管疾病合并糖尿病患者高龄肥胖Lok评分系统

积分无法成熟等级无法成熟比例建立通路策略＜2.0低25%多普勒、AVF2.0—3.0中等35%多普勒、静脉造影、AVF3.1---6.9高50%动/静脉造影，AVF并严格监测＞7.0非常高70%建议建立其他形式的永久性通路—人工血管项目分数≥65岁+2外周血管疾病+3心脏血管疾病+2.5白种人-3基数+3所有患者从3分开始LokCE,AllonM,Moist,etal.Riskequationdeterminingunsuccessfulcannulationeventsandfailuretomaturationinarteriovenousfistulas.JournaryoftheAmericanSocietyofNephrology2006相关并发症是导致透析通路闭塞的主要原因及时、完善的处理是保证通路畅通的关键AVF通畅率AVF在上肢1年的总体通畅率59~90%2年的累计通畅率50~82%AVF在下肢大腿上段:

48%

69%大腿中段:43%

67%早期出血感染静脉高压窃血中晚期血栓形成狭窄移植物感染瘤并发症血栓形成vs管腔狭窄狭窄好发位置动静脉吻合口穿刺部位远端静脉

血栓形成的时间

---早期---中晚期血栓形成---移植物失功的最主要原因急性期血栓形成吻合口扭曲、狭窄低血压脱水栓塞处理原则提高手术技术良好的围手术期管理及时的处理-药物溶栓-PTA血栓形成的原因及处理原则中晚期血栓

--流出道梗阻

吻合口部位的内膜增生

中心静脉的狭窄/闭塞<30%的静脉端狭窄，在6个月随访时血栓几率<30%>50%的静脉端狭窄，在6个月随访时血栓几率≈100%血栓形成的原因及处理原则技术因素穿刺位置、技术过度压迫瘘的长期管理预防方式45°角度穿刺避免单一部分穿刺避免过度压迫血栓形成的技术因素

反复定点穿刺致狭窄闭塞重要且致命的并发症，发生率在10%~19.7%35%的移植物因此闭塞糖尿病有其他部位感染史免疫缺陷状态肥胖血栓形成移植物感染高危因素往往来源于穿刺口或静脉管静脉应用抗生素需要全部/大部分移植物切除局限性切除—旁路转流手术总体结果不佳移植物感染--处理窃血综合征凉

苍白

指端疼痛

手指坏死神经损伤女性年龄>60岁糖尿病在同一肢体手术病史肱动脉替代桡动脉吻合临床表现高危因素窃血综合征---处理观察移植物缩窄结扎血管成形术旁路转流手术远端间断结扎成形术（Distalrevasculariza